Лучевая терапия опухолей слюнных желез

Хотя основным методом при лечении опухолей слюнных желез является хирургическая операция, лучевая терапия также играет значимую роль. Она может применяться как в комбинации с хирургическим вмешательством — после операции, так и в качестве самостоятельного метода лечения. 

Показания к лучевой терапии

Причинами для назначения лучевой терапии могут быть: 

• периневральная инвазия (прорастание мелких нервов в пределы опухоли);

• высокая степень злокачественности опухоли (high grade);

• некоторые виды опухолей (например, аденокистозный рак);

• нарушение целостности опухолевого узла во время удаления.

2. Для опухолей с критерием T3-4 лучевая терапия используется после хирургического лечения, если выявлены неблагоприятные факторы или при неполном удалении опухоли.

Также лучевая терапия может применяться в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности хирургического вмешательства из-за технических сложностей доступа к опухоли, анатомических особенностей или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Если на этапе диагностики или в процессе хирургического лечения обнаружено поражение лимфатических узлов (соответствует N1-3 по системе TNM), их удаляют и проводят последующее облучение этой зоны.

4. Большинство злокачественных опухолей глубокой доли околоушной слюнной железы требуют проведения послеоперационной лучевой терапии. Это связано с труднодоступностью зоны для хирургических манипуляций, в результате чего часть опухолевых клеток может остаться после операции. Лучевая терапия в таком случае — важная часть радикального лечения (направленного на полное удаление опухолевых клеток из организма).

5. В случае рецидива опухоли лучевая терапия также может дополнять повторную хирургическую операцию или быть самостоятельным методом лечения. Есть возможность проведения повторного курса лучевой терапии, даже если раньше она уже применялась. Решение в таких случаях принимается индивидуально с учетом текущего распространения опухоли и ранее проведенной лучевой терапии.

6. Болевой синдром и паллиативное лечение. Для снятия симптомов: боли, кровотечений и других — применяется лучевая терапия в зоне первичной опухоли. Также облучение проводится при метастатическом поражении других органов и тканей.

Методы лучевой терапии

Основным методом является дистанционная лучевая терапия фотонным излучением с использованием технологии IMRT. Она позволяет улучшить точность облучения и минимизировать воздействие на соседние здоровые ткани и органы.

В исключительных случаях может применяться дистанционная лучевая терапия протонами. Протонная терапия может быть рассмотрена в тех случаях, когда применение фотонной терапии не обеспечивает в должной мере защиту здоровых органов и тканей, или когда фотонная терапия приводит к превышению стандартной дозы облучения в зоне опухоли. Чаще всего такая ситуация может возникнуть при планировании повторного курса лучевой терапии.

Комбинация лучевой терапии с химиотерапией

Использование комбинации этих двух методов называется химиолучевой терапией. В качестве химио-составляющей чаще всего используются препараты платины. При этом лекарственный компонент в данном случае не является  самостоятельным препаратом, уничтожающим опухолевые клетки во всем организме. Он выполняет роль радиомодификатора, то есть вещества, которое усиливает действие лучевой терапии.

Эффективность лучевой терапии

Добавление лучевой терапии к хирургическому лечению улучшает локальный контроль над опухолью — предотвращает повторное возникновение опухоли в том же месте, а в некоторых случаях и увеличивает выживаемость. Выживаемость через 5, а затем и 10 лет наблюдения после проведения комплексного лечения составляет более 80%.

Данные об эффективности химиолучевой терапии пока доступны в ограниченном количестве. Данные о безопасности метода чаще всего основаны на опыте лечения других видов рака головы и шеи. В настоящее время продолжаются исследования в этом направлении.

Как проводится лучевая терапия?

Важный этап до начала лечения — предлучевая подготовка. Она представляет собой выполнение специальной компьютерной томографии — топометриии. Важно,  чтобы положение тела на каждом сеансе лечения было одинаковым и совпадало с положением на КТ-топометрии. Для лучшего контроля используются специальные методы фиксации.

Такая термопластическая маска исключает движения головой во время сеанса облучения и гарантирует точное совпадение положения головы пациента с положением на КТ-топометрии. Внешний вид и конфигурация маски может несколько различаться.

Маска изготавливается индивидуально для каждого пациента, а после прохождения курса утилизируется. Для придания нужной формы маска предварительно нагревается, а затем надевается на голову и плечи. У женщин должна быть гладкая прическа, а у мужчин — отсутствовать пышные борода и усы. После надевания маска остывает и твердеет 5-15 минут, так ее форма фиксируется. Затем выполняется КТ.

Полученные на КТ данные обрабатывают рентгенологи, лечащий врач-радиотерапевт и медицинские физики для формирования оптимального лечебного плана. Далее план протестируют на лечебном аппарате без пациента. Только после завершения всех этих этапов можно приступить к лечению.

Курс терапии занимает обычно от 4 до 7 недель, один раз в день, 5 дней в неделю. Время сеанса индивидуально, но обычно он длится 8-15 минут. Процедура совершенно безболезненная, не вызывает никаких ощущений. В организме не остается следов облучения, сразу после сеанса можно контактировать с людьми, в том числе с детьми. Общее самочувствие не изменяется.

Осложнения лучевой терапии

Побочные эффекты от лечения называют лучевыми реакциями.

Ранние лучевые реакции развиваются во время курса лечения и до 6 месяцев после его завершения. Наиболее частыми из них являются эпидермит и эпителиит (мукозит).

Эпидермит — это повреждение кожи в зоне облучения. Он проявляется в первую очередь покраснением, сухостью и шелушением. К концу лечения кожа может начать мокнуть.

Эпителиит — это повреждение слизистой оболочки, в частности, полости рта. Сухость губ, сухость во рту, пониженное выделение слюны (вплоть до полного прекращения), покраснение слизистой полости, появление язвочек, кровоточивость десен при их контакте с пищей или чистке зубов.

Полностью избежать побочных эффектов не получится, но можно снизить силу их проявления. Вот некоторые рекомендации:

• не использовать лосьоны, лекарственные препараты местного воздействия (мази, кремы, пластыри), духи, косметику, присыпки; 

• не растирать кожу, не использовать скраб, спиртосодержащие средства в зоне облучения;

• не перегревать и не переохлаждать кожу, исключить посещение бани, сауны на время курса лечения;

• носить свободную, не облегающую одежду из натуральных тканей;

• защищать кожу от солнечных лучей;

• использовать мягкую зубную щетку, полоскать рот после приемов пищи; 

• по назначению врача могут быть использованы специальные растворы для полоскания, местные обезболивающие средства, искусственная слюна, специальные увлажняющие и заживляющие кремы.

Восстановление после лечения занимает не менее месяца.

Те побочные эффекты, которые сохраняются или появляются через 6 и более месяцев, называются хроническими.

Наиболее часто встречаются: фиброз кожи — уплотнение кожи в зоне облучения из-за разрастания соединительной ткани, и ксеростомия — сухость во рту из-за снижения или прекращения выработки слюны. 

С одной стороны, повреждение полости рта напрямую связано с дозой облучения, размером фракции, объёмом облучаемых тканей, схемой фракционирования и типом ионизирующего излучения. С другой стороны, бывает сложно отличить изменения, вызванные самой лучевой терапией, от нарушений, связанных со злокачественным заболеванием, сопутствующими системными заболеваниями и лекарствами, необходимыми для лечения рака.

Как правило, во время лучевой терапии может меняться состав слюны, она становится более вязкой, чем обычно, ее цвет может стать жёлтым, коричневым или белым. Количество вырабатываемой слюны уменьшается. Ее недостаток может привести к трещинам на губах, заболеваниям десен, болезненным ощущениям во рту и неприятному запаху изо рта, а также к изменению восприятия вкуса.

Для профилактики ксеростомии можно использовать жевательную резинку без сахара или конфеты для рассасывания с ксилитом/сорбитом. Существуют специализированные зубные пасты, которые можно наносить на гладкую поверхность зубов на ночь. Существуют также лекарственные препараты, стимулирующие выработку слюны, но они используются строго по назначению врача.

Бывает, что все вышеперечисленные меры не приносят желаемого эффекта. Тогда для облегчения состояния (но не устранения первопричины) могут быть использованы препараты искусственной слюны или обычные полоскания, рассасывание кубиков льда, частое питье в течение дня.

Выводы

• Лучевая терапия — важная часть как комбинированного, так и самостоятельного лечения опухолей слюнных желез.

• Побочные эффекты в зоне облучения во второй половине лечения проявляются у большинства пациентов. 

• В вопросах профилактики и лечения лучевых реакций следуйте рекомендациям врача.