Опухоли паращитовидных желез

Классификация

Опухоли паращитовидных желез чаще всего бывают доброкачественными — они называются аденомы. Но в 1% случаев встречаются злокачественные опухоли — карциномы. Это довольно редкое заболевание, и в этой статье мы поговорим именно о нем. Чаще всего такие опухоли появляются случайно. Реже они связаны с генетическими мутациями и передаются по наследству.

Такие мутации приводят к синдромам множественной эндокринной неоплазии (MEN1, MEN2A), а также к синдрому гиперпаратиреоза с опухолями челюстей (HPT-JT). Некоторые особенности этих синдромов будут кратко описаны ниже.

Причины и факторы риска

Одна из главных причин опухолей паращитовидных желез — мутация гена HRPT2 (CDC73). Этот ген помогает контролировать рост клеток. Если в нем происходит сбой, клетки начинают расти слишком быстро, что в итоге приводит к развитию опухоли.

Такие мутации могут быть как случайными, так и наследственными. Поэтому врачи рекомендуют провести генетическое тестирование, если в семье были случаи заболевания.

Обычно заболевание проявляется в возрасте от 45 до 65 лет.

В отличие от доброкачественных опухолей, которые встречаются чаще у женщин, рак паращитовидных желез развивается с одинаковой частотой у обоих полов. Но при этом у мужчин прогноз немного хуже.

Есть несколько генетических синдромов, повышающих вероятность этого вида рака:

• MEN1 и MEN2A — они чаще вызывают доброкачественные опухоли (аденому, паратиреоматоз, гиперплазию паращитовидных желез), но риск злокачественных тоже повышен.

• Синдром HPT-JT — редкое наследственное заболевание. Люди с этим синдромом склонны к появлению опухолей в челюсти, почках, матке и, главное, в паращитовидных железах. Примерно у 15% из них развивается рак этих желез.

Симптомы

Большинство опухолей паращитовидных желез повышают уровень кальция в крови. Это может вызывать такие симптомы как жажда и учащенное мочеиспускание, боли в костях, патологические переломы, снижение аппетита, тошнота, запор, вздутие живота, слабость и раздражительность.

Опухоль может ощущаться как уплотнение или узел на шее. Ее давление на близлежащие органы и ткани приводит, в том числе, к нарушению глотания и к охриплости голоса.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра и пальпации (ощупывания). В норме паращитовидные железы не прощупываются — из-за их расположения и маленьких размеров. 

Для постановки предварительного диагноза необходимо провести ряд обследований:

• общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови;

• анализ на уровень паратиреоидного гормона, кальция и фосфатов в сыворотке крови;

• УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез; 

• КТ и/или МРТ шеи.

Подтверждение диагноза

Перечисленные исследования помогают определить, где находится опухоль, но с их помощью нельзя точно сказать: доброкачественная она или злокачественная. Тонкоигольную аспирационную биопсию проводить не рекомендуется из-за риска распространения опухолевых клеток по ходу прокола. К тому же цитологическое исследование не позволяет надежно отличить доброкачественный процесс от злокачественного. Поэтому чаще всего диагноз устанавливают после операции по результату гистологического исследования.

Стадирование

Так как рак паращитовидной железы встречается очень редко, для него нет единой принятой системы стадирования, как для других видов рака (TNM). Поэтому чаще всего говорят просто — локальный рак (ограничен одной областью), метастатический (распространился в другие органы) или рецидив (вернулся после лечения).

Лечение 

Основной метод лечения — хирургия 

При раке паращитовидной железы опухоль удаляется вместе с пораженной железой и соседними тканями — чаще всего с частью щитовидной железы, лимфоузлами, а иногда и участками трахеи или пищевода. Цель — удалить опухоль целиком, не повреждая ее капсулу, чтобы избежать распространения болезни. 

В случае рецидива проводят повторную операцию.

Лучевая терапия

Этот метод малоэффективен, потому что опухоли паращитовидной железы плохо на него реагируют. Иногда лучевую терапию используют паллиативно — например, для обезболивания и профилактики патологических переломов при метастазах в кости.

Химиотерапия

Стандарта применения химиотерапии при этом заболевании нет. Используемые схемы с препаратами: дакарбазин, фторурацил, циклофосфамид, темозоломид — применяются редко и имеют невысокую эффективность.

Таргетная терапия и иммунотерапия

В настоящее время активно изучаются возможности применения таргетных и иммунных препаратов для лечения опухолей паращитовидных желез. При определенных мутациях рассматривают возможность применения ингибиторов тирозинкиназ (сунитиниба, кабозантиниба, ленватиниба, сорафениба и др.), mTOR-ингибитора (эверолимуса); а также ингибитора PD-1 (пембролизумаба) — при высокой мутационной нагрузке опухоли. В ряде случаев после применения этих препаратов наблюдались стабилизация заболевания, снижение кальция и улучшение переносимости терапии. 

Контроль гиперкальциемии (избытка кальция в крови)

Главная задача при запущенной форме заболевания — снизить уровень кальция в крови. Для этого применяются:

• гидратация (насыщение организма жидкостью) и диализ (замещение функции почек);

• медикаментозная терапия:

• бисфосфонатами — золедроновой кислотой, памидроновой кислотой;

• цинакальцетом — он снижает выработку паратгормона, опосредованно уменьшая уровень кальция;

• деносумабом — его применяют, когда другие препараты не помогают.

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

При своевременной диагностике и полном удалении опухоли 5-летняя выживаемость составляет 85-90%, 10-летняя — около 65-70%.

Рецидив (повторное появление опухоли) случается у более чем половины пациентов, обычно в течение 2-4 лет после операции. 

Молодой возраст, женский пол и отсутствие метастазов улучшают прогноз.

Важно отметить, что эти данные основаны на усредненных результатах клинических исследований и наблюдений. В каждом конкретном случае течение заболевания может отличаться. Не стоит воспринимать статистику как приговор — лечение подбирается индивидуально, и современные методы терапии значительно расширяют возможности контроля болезни.

Восстановление после лечения

После операции у пациентов может развиться гипокальциемия (низкий уровень кальция). Это состояние требует корректировки с помощью препаратов кальция и витамина D.

Выводы

• Опухоли паращитовидных желез — очень редкое, но потенциально агрессивное заболевание.

• Иногда рак паращитовидных желез связан с наследственными генетическими синдромами: MEN1, MEN2A, HPT-JT.

• Главной причиной генетических синдромов считается мутация гена HRPT2 (CDC73), нарушающая контроль над клеточным ростом.

• Болезнь чаще проявляется в возрасте 45-65 лет, встречается у мужчин и женщин одинаково.

• Повышение уровня кальция вызывает жажду, слабость, боли в костях, тошноту, запоры. Опухоль может вызывать охриплость, затруднение глотания и прощупываться как узел на шее.

• Диагностика включает анализы крови на кальций и ПТГ, УЗИ, КТ/МРТ шеи. Биопсия не рекомендуется. Точный диагноз ставится после операции на основе гистологии.

• Основной метод лечения — хирургия. Лучевая терапия малоэффективна. Химиотерапия применяется редко. Активно изучаются возможности применения таргетной и иммунотерапии. В ходе лечения жизненно важно контролировать уровень кальция в крови.

• При своевременном лечении 5-летняя выживаемость — до 90%. Прогноз индивидуален, и современная терапия улучшает контроль заболевания.

Что еще почитать?

• Ресурс, посвящённый паращитовидным железам и их заболеваниям. Сайт поддерживается центром паращитовидных желез Нормана, штат Флорида (на английском языке)