Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, которая развивается из парафолликулярных С-клеток. Они находятся во внутреннем (мозговом) слое органа — как бы «рядом» с фолликулами щитовидной железы. С-клетки вырабатывают кальцитонин. Этот гормон отвечает за регуляцию уровня кальция в крови. 

По разным данным медуллярный рак составляет приблизительно 1-5% или 4-10% от всех случаев рака щитовидной железы.

Причины и факторы риска

Приблизительно 75% случаев медуллярного рака щитовидной железы возникает без каких-либо причин. Есть некоторые данные, которые говорят о том, что у 40-50% людей с ненаследственной медуллярной карциномой встречается мутация в гене RET. Однако этот вопрос все еще требует дополнительного изучения.

В 25% случаев медуллярного рака его развитие вызвано множественной эндокринной неоплазией второго типа (MEN2). Это наследственный опухолевый синдром, который подразделяется на подтипы:

• MEN2А — передается по наследству, у людей с этой формой неоплазии риск заболеть медуллярным раком в течение жизни составляет 90%;

• MEN2В — наследуется реже, однако приводит к 100% риску развития медуллярного рака щитовидной железы.

У людей с множественной эндокринной неоплазией второго типа, помимо высокого риска развития медуллярного рака, также повышена вероятность возникновения феохромоцитомы (опухоли надпочечников) и гиперпаратиреоза (повышения выработки паратиреоидного гормона паращитовидными железами).

Диагностировать множественную эндокринную неоплазию можно при помощи генетического тестирования. Проводить его имеет смысл пациентам с медуллярным раком щитовидной железы и – при подтверждении наличия этой мутации – их родственникам. От результатов генетического тестирования зависит, будет ли рекомендован дальнейший поиск заболеваний, к которым также может привести эта мутация.

Симптомы

Медуллярный рак щитовидной железы может проявляться такими симптомами:

• узелок, уплотнение в щитовидной железе;

• увеличение шейных лимфатических узлов;

• осиплость голоса в связи с прорастанием или сдавлением возвратного гортанного нерва;

• затруднение глотания и дыхания из-за увеличения размеров щитовидной железы;

• также могут возникать симптомы, связанные с повышением секреции гормона кальцитонина: чрезмерное мочеиспускание, боли в животе, быстрая утомляемость, слабость, боль в костях и суставах, тошнота, рвота, потеря аппетита.

В то же время медуллярная карцинома, как и некоторые другие опухоли щитовидной железы, часто может протекать бессимптомно и выявляться только при проведении визуализирующих исследований (УЗИ, КТ, МРТ).

Диагностика и подтверждение диагноза

Диагностические исследования при подозрении на рак щитовидной железы включают в себя несколько этапов.

Проведение визуализирующих исследований

Их задача — помочь врачу увидеть опухоль, оценить ее особенности и размеры. Чаще всего для этих целей используется УЗИ, реже — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Узел щитовидной железы будет оценен по шкале оценки вероятности злокачественности новообразования TI-RADS. Какими могут быть ее значения, и как они соотносятся с рисками того, что найденное образование — действительно злокачественная опухоль:

• TI-RADS 1 — риск злокачественности составляет 0,3%;

• TI-RADS 2 — 1,5%;

• TI-RADS 3 — 4,8%;

• TI-RADS 4 — 9,1%;

• TI-RADS 5 — 35%.

Пункционная биопсия

Под УЗИ-контролем при помощи тонкой иглы врач берет на исследование клетки узлового образования. После этого их анализируют под микроскопом и смотрят, какому типу доброкачественного или злокачественного процесса соответствует полученный материал.

В некоторых учреждениях практикуют анализ смывов с иглы после проведения пункции на кальцитонин. Однако это исследование не очень широко применяется в международной практике.

Лабораторные тесты 

Помимо стандартных анализов крови, для диагностики медуллярного рака также рекомендуют брать анализ крови на кальцитонин. Повышение уровня этого гормона в крови, вероятно, будет говорить о том, что узел щитовидной железы является медуллярным раком, однако, это утверждение пока остается темой для изучения.

В международной практике пациентам при подозрении на медуллярный рак рекомендуется сдавать маркер РЭА (раковый эмбриональный антиген). Считается, что его вырабатывают С-клетки щитовидной железы. Соответственно, при медуллярном раке он может быть повышенным.

Кроме того, назначаются анализы, отражающие функцию щитовидной железы: ТТГ (тиреотропный гормон) и Т4 (тироксин). Результаты этих анализов вполне могут быть в норме даже при наличии опухоли.

Окончательно подтвердить диагноз можно только после гистологического исследования удаленной опухоли.

Стадирование 

Определение стадии медуллярной карциномы, как и других форм рака щитовидной железы, проводится при помощи критериев TNM, где:

• T — размер опухоли и степень ее прорастания в различные структуры и ткани;

• N — поражение регионарных (приближенных к органу) лимфатических узлов;

• M — наличие отдаленных метастазов в других органах.

Стадия медуллярного рака щитовидной железы зависит от сочетания значений критериев T, N и M. Определить стадию необходимо для выбора верной траектории лечения и последовательности манипуляций, а также для понимания прогноза течения заболевания и жизни пациента.

• I стадия — опухоль до 2 см без поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

• II стадия — опухоль более 2 см, которая, в том числе, может прорастать в капсулу и в окружающие мышцы, без поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. 

• III стадия — опухоль более 2 см, которая, в том числе, может прорастать в капсулу и в окружающие мышцы; наличие метастазов в лимфоузлах паратрахеальной клетчатки, клетчатки верхнего средостения.

• IVа стадия — опухоль более 2 см, которая, в том числе, может прорастать в капсулу и в окружающие мышцы; наличие метастазов в шейных лимфоузлах или наличие опухоли, прорастающей в гортань, трахею, пищевод, вне зависимости от наличия метастазов.

• IVв стадия — опухоль, проникающая в перевертебральную фасцию (предпозвоночную пластинку), выстилающая сонную артерию, сосуды средостения, без метастазов. 

• IVс стадия — опухоль при наличии любого количества отдаленных метастазов.

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Как правило, медуллярный рак щитовидной железы выявляется на ранних стадиях, хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз.

Этот вид рака чаще всего метастазирует в печень, легкие, кости.

Прогноз оценивается в виде пятилетней выживаемости: это значение показывает, сколько человек с заболеванием будут жить спустя пять лет после постановки диагноза. Почти 100 человек из 100 будут живы через пять лет после постановки диагноза при отсутствии метастазов — пятилетняя выживаемость в этом случае более 99,5%.

При наличии вторичных очагов заболевания в лимфатических узлах шеи пятилетняя выживаемость составляет 92%. Если заболевание протекает с метастазами опухоли в дальних органах, пятилетняя выживаемость составляет 43%.

Выводы 

• Медуллярный рак щитовидной железы — это опухоль, которая развивается из С-клеток мозгового слоя органа.

• В одном из четырех случаев медуллярный рак связан с множественной эндокринной неоплазией второго типа. 

• Помимо УЗИ и пункции, для диагностики рекомендовано проведение анализа крови на кальцитонин. 

• Медуллярный рак метастазирует чаще, чем другие виды опухолей, поэтому лечение необходимо начинать как можно скорее. 

Что еще почитать?

• Брошюра американской ассоциации щитовидной железы о медуллярном раке (на английском языке)
• Рекомендации для пациентов с раком щитовидной железы национальной онкологической ассоциации США (NCCN) (на английском языке)