Лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом (¹³¹I) — метод системной лучевой терапии, применяется вторым этапом после операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы.

Показания

РЙТ рекомендуется пациентам после полного удаления щитовидной железы: 

• при обнаружении отдаленных метастазов (например, в легкие или кости),

• структурном рецидиве заболевания, если рак вернулся после первичного лечения,

• повышенном уровне маркеров опухоли в крови (биохимическом рецидиве), тиреоглобулина (ТГ) и/или антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ),

• опухолях, имеющих высокий и, иногда, промежуточный послеоперационный риск рецидива.

Необходимость радиойодтерапии в зависимости от послеоперационной группы риска рецидива

После удаления щитовидной железы врач получает результаты гистологического исследования (описание клеточного строения опухоли). На основании этого заключения пациента относят к одной из трёх групп послеоперационного риска рецидива, а также принимается первичное решение о необходимости РЙТ.

• Низкий риск: опухоль ограничена щитовидной железой, отсутствуют признаки агрессивности, нет либо есть единичные микрометастазы в лимфатические узлы шеи.

• РЙТ не требуется, так как, по данным исследований, не улучшает прогноз.

• Промежуточный риск: опухоль могла выйти за пределы щитовидной железы, могут быть признаки агрессивности и метастазы в лимфатические узлы шеи.

• Решение принимается индивидуально, так как нет убедительных данных ни за, ни против. Врач оценивает не только гистологию, но и уровень ТГ и АТ к ТГ, обычно через 3–6 месяцев после операции.

• Высокий риск: агрессивная опухоль с признаками быстрого роста, крупные (более 3 см) метастазы в лимфатические узлы или их прорастание за пределы капсулы лимфатических узлов, имеются отдаленные метастазы.

• РЙТ рекомендуется, так как доказано, что она может снизить риск рецидива и улучшить прогноз.

В зависимости от группы риска рецидива также подбирается частота наблюдения и уровень супрессии ТТГ (насколько необходимо снижать уровень ТТГ с помощью заместительной терапии левотироксином натрия).

РЙТ не применяется при медуллярном и анапластическом раке — эти опухоли не накапливают ¹³¹I.

Противопоказания

• Беременность и период лактации.

• Тяжелые сопутствующие состояния в стадии декомпенсации (поражение печени или почек, значимое снижение количества клеток крови, сердечная недостаточность).

Разновидности терапии (дозировки ¹³¹I)

• Лечение метастазов — для уменьшения или уничтожения очагов опухоли (100-200 мКи).

• Профилактика рецидива (адъювантная терапия) при высоком или промежуточном риске (50-150 мКи).

• Уничтожение (аблация) остаточной ткани щитовидной железы — для достижения неопределяемого уровня ТГ, АТ к ТГ и упрощения наблюдения (30-50 мКи).

Ограничения до и после лечения

Перед терапией требуется:

• повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, что достигается отменой левотироксина за 3–4 недели или инъекциями рекомбинантного человеческого ТТГ (Тироджин, Thyrogen) за 2 дня до РЙТ,

• исключение йодсодержащих лекарств за 1-2 месяца до РЙТ (контрастные вещества для КТ, антисептические растворы с йодом, амиодарон),

• низкойодная диета за 7–14 дней до РЙТ (исключаются морепродукты, йодированная соль, йодсодержащие витамины и БАДы; ограничиваются яичные желтки, молочные и некоторые другие продукты),

• женщинам репродуктивного возраста — тест на беременность (ХГч),

• кормящим мамам прекращение лактации за 8-12 недель до РЙТ.

После терапии необходимо:

• избегать близких контактов с людьми (особенно детьми и беременными) в течение нескольких дней после РЙТ, дистанция должна быть не менее 2 метров,

• избегать беременности не менее 6 месяцев после РЙТ для женщин и зачатия ребенка 2-6 месяцев для мужчин,

• обеспечить обильное питье (до 2-3 литров жидкости в сутки) и частое мочеиспускание.

Для безопасности родственников и членов семьи в первые дни после РЙТ рекомендовано:

• не находиться в одной комнате с пациентом,

• использовать отдельные постель, посуду, санузел,

• ограничить половые контакты.

Ограничения по близким контактам соблюдают, постепенно смягчая, в течение 1–2 недель после РЙТ, в зависимости от дозировки ¹³¹I и остаточного фонового излучения от тела при выписке.

В разных странах действуют разные нормы радиационной безопасности. В России ориентируются на нормативы НРБ‑99/2009, согласно которым безопасным считается уровень излучения менее 20 микрозиверт в час (мкЗв/ч) на расстоянии одного метра. Большинство пациентов достигает этого уровня уже к третьему дню после РЙТ. После этого человек может свободно перемещаться, в том числе путешествовать на самолете или поезде, но рекомендуется иметь при себе справку о прохождении РЙТ, так как остаточное излучение может сохраняться до 3 месяцев и быть зафиксировано рамками или портативными дозиметрами. При этом оно не представляет значимой угрозы для окружающих, если соблюдены основные рекомендации врача.

Порядок проведения РЙТ

Перед лечением учитывается уровень ТТГ и онкомаркеров (ТГ и АТ к ТГ), а также результаты методов визуализации (УЗИ шеи, КТ легких), для оценки распространенности заболевания.

Непосредственно в день РЙТ рекомендуют не есть 2 часа до и после процедуры — так ¹³¹I лучше всасывается из кишечника. Пациент выпивает раствор или капсулу с определенной дозой ¹³¹I​. Процедура безболезненна, по ощущениям не отличается от приема обычной таблетки.

Изоляция в специализированном отделении радионуклидной терапии продолжается 2-3 дня, пока уровень радиации не снизится. На 3-7 сутки сканированием всего тела оценивают распределение ¹³¹I в организме. Прием левотироксина возобновляют через 24–48 часов после лечения.

Эффективность

Эффект зависит: 

• от стадии заболевания, 

• возраста пациента, 

• биологических свойств опухоли.

В целом дифференцированный рак щитовидной железы имеет отличный прогноз: 5-летняя общая выживаемость ~ 98,5%​. После радикальной операции большинство больных излечивается.

Добавление РЙТ повышает общую выживаемость и снижает частоту рецидивов​ у пациентов с высоким риском остаточной болезни, например, если опухоль крупных размеров, прорастает в кровеносные сосуды или за пределы щитовидной железы в близлежащие структуры и есть метастазы в лимфатические узлы шеи.

При низком риске рецидивов (например, одиночная микрокарцинома без метастазов) РЙТ не улучшает и без того отличный прогноз​. Эффективность РЙТ может снижаться при мутациях в опухоли, таких как BRAF и некоторых других (RET, NTRK), нарушающих захват йода.

К резистентным к радиойодтерапии можно отнести пациентов с изначально не накапливающими ¹³¹I метастазами, либо не отвечающих в достаточной степени на РЙТ, с прогрессирующим, несмотря на один или нескольких курсов высокодозной РЙТ, заболеванием.

Когда опухоль прогрессирует и выявлены мутации, к которым есть таргетные препараты (агностический подход), возможно назначение лекарственной терапии с целью редифференцировки опухоли, позволяющей восстановить и/или усилить способность опухолевых клеток к захвату ¹³¹I. Это может приводить к более длительной стабилизации заболевания, увеличению выживаемости и снижению потенциального токсического эффекта от длительной таргетной терапии. Подобный подход показывает обнадеживающие результаты и активно используется в специализированных центрах.

Побочные эффекты

Ранние (временные):

• дискомфорт\болезненность в области шеи,

• тошнота, реже рвота,

• изменение вкуса и обоняния,

• снижение уровня лейкоцитов.

Отсроченные:

• хроническая сухость во рту из-за воспаления слюнных желез (сиалоаденит),

• слезотечение из-за повреждения слезных каналов,

• снижение фертильности (снижение вероятности зачатия ребенка у женщин из-за уменьшения овариального резерва — запаса яйцеклеток в яичниках),

• крайне низкий риск вторичных опухолей — лейкоза, рака слюнных желез.

Выводы

• Радиойодтерапия применяется с 1940-х годов при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном и фолликулярном) в дополнение к хирургическому лечению и основана на накоплении радиоактивного йода опухолевыми клетками и последующем их разрушении.

• Показания к РЙТ включают высокий и, иногда, промежуточный риск рецидива, наличие отдалённых метастазов, биохимический или структурный рецидив. Не применяется при медуллярном и анапластическом раке, так как клетки этих опухолей не способны захватывать йод.

• Цель терапии — уничтожение остаточной ткани щитовидной железы и отдаленных метастазов рака щитовидной железы. Выбор дозы зависит от клинической ситуации.

• Подготовка включает повышение ТТГ (отмена левотироксина или инъекции рекомбинантного ТТГ), исключение йода из лекарств и пищи. Женщинам проводят тест на беременность.

• Порядок лечения: пациент принимает раствор или капсулу с ¹³¹I и изолируется на 2–3 дня в специализированном стационаре. Прием левотироксина возобновляют через 1–2 дня после РЙТ. Перед выпиской проводят диагностическое сканирование и дают дальнейшие рекомендации.

• После лечения на 1–2 недели ограничивают близкие контакты, особенно с детьми и беременными. Требуется соблюдать меры радиационной безопасности в быту.

• Эффективность РЙТ зависит от возраста пациента, стадии заболевания и молекулярных особенностей опухоли.

• Побочные эффекты обычно легкие и кратковременные: боль в шее, тошнота, сухость во рту, изменение вкуса. Реже встречаются хронические осложнения (сиалоаденит, нарушение оттока слезы, снижение фертильности), крайне редко — вторичные опухоли.

• Большинство пациентов переносят лечение хорошо, осложнения корректируемы, а правильная подготовка и соблюдение рекомендаций повышают безопасность и эффективность РЙТ.

• При принятии решения о РЙТ должны учитываться все факторы, чтобы избежать необоснованного облучения, но и не упустить возможность улучшения прогноза. Пациенту важно понимать суть процедуры и соблюдать все рекомендации врача до, во время и после лечения.

Что еще почитать?

• Информация для пациентов про РЙТ при раке щитовидной железы от благотворительной организации исследования рака в Великобритании (на английском языке)

• Рассказ пациентки о собственном опыте прохождения радиойодтерапии (на русском языке)

• Интервью (видео) о лечении рака щитовидной железы радиоактивным йодом (на русском языке)