Особенности гормонозаместительной терапии

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — медикаментозная коррекция дефицита гормонов. ЗГТ у пациентов с раком щитовидной железы (РЩЖ) проводится левотироксином натрия (L-тироксин, L-T4). Она направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза — недостаточной выработки или отсутствия гормонов щитовидной железы тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Когда нужна заместительная терапия? 

После хирургического вмешательства и/или лечения радиоактивным йодом снижается или полностью исчезает выработка в организме тироксина и трийодтиронина. Т4 и Т3 жизненно необходимы, влияют на процессы обмена веществ, роста и развития и др. Пациентам после радикального лечения требуется искусственное возмещение нехватки этих гормонов.

Кроме того, низкий уровень гормонов щитовидной железы по принципу отрицательной обратной связи стимулирует выработку гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ), а повышение уровня ТТГ стимулирует деление клеток щитовидной железы, что может вызывать прогрессирование дифференцированных видов РЩЖ. Задача гормонотерапии — обеспечить баланс между качеством жизни пациента и минимизацией риска рецидива онкологического процесса.

Виды гормональной терапии

Гормональную терапию L-тироксином у пациентов с РЩЖ принято делить на:

• заместительную (коррекция гипотиреоза),

• супрессивную (подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток).

Разделение основано на целевых значениях ТТГ:

• при супрессивной терапии уровень ТТГ должен составлять <0,1 мЕд/л,

• при мягкой супрессии — уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л,

• при заместительной терапии уровень ТТГ поддерживается в пределах физиологической нормы 0,4-4,0 мЕд/л.

Показания к гормонотерапии после лечения рака щитовидной железы

Выбор цели гормонотерапии при РЩЖ зависит от группы риска рецидива болезни. Врач определяет ее на основании стадии, лабораторных исследований, клинических и морфологических характеристик опухоли.

Выделяют 3 группы риска: 

• высокого, 

• промежуточного, 

• низкого.

Пациентам группы низкого риска рецидива показана заместительная терапия. Подавление синтеза ТТГ до уровня ниже физиологического в этом случае ухудшает качество жизни и не увеличивает выживаемость.

Пациентам группы промежуточного риска, с подозрением на остаточную болезнь, показана супрессивная терапия. Однако, супрессивную терапию заменяют мягкой супрессией или заместительной гормонотерапией пациентам старше 60 лет, с фибрилляцией предсердий, остеопорозом, тахикардией и в менопаузе.

Пациентам высокого риска и при наличии установленного рецидива РЩЖ однозначно требуется супрессивная гормонотерапия.

К кому из врачей за ней обращаться?

Назначают и контролируют эффективность гормонотерапии обычно эндокринологи, реже онкологи и эндокринные хирурги.

Подбор гормонотерапии

Заместительная или супрессивная гормонотерапия должна быть назначена со следующего дня после хирургического вмешательства. Однако, гормонотерапия откладывается, если вскоре после операции необходима терапия радиоактивным йодом, которая проводится в состоянии гипотиреоза при повышенном ТТГ.

Расчетные дозы L-тироксина устанавливает лечащий врач. Они составляют примерно:

• 1,6 мкг/кг при заместительной гормонотерапии,

• 2−2,5 мкг/кг при супрессивной терапии.

Наблюдение на фоне гормонотерапии терапии

Достижение целевых значений ТТГ происходит в течение минимум 2 месяцев. Через 2−3 месяца от начала приема L-тироксина необходимо определить ТТГ в крови, после чего врач может скорректировать дозу.

Если щитовидная железа была удалена не полностью, решение о необходимости назначения гормонотерапии принимается после динамического контроля ТТГ в крови в течение нескольких месяцев.

После достижения необходимого уровня ТТГ, доза L-тироксина не меняется и контрольные измерения ТТГ проводятся 1 раз в 6 месяцев, затем ежегодно.

Это на всю жизнь?

Да, заместительную гормонотерапию принимают на протяжении всей жизни. В случае длительной ремиссии можно скорректировать дозу супрессивной терапии L-тироксином и перейти на заместительную с поддержанием низко-нормального уровня ТТГ (0,5−1,0 мЕд/л). При этом наблюдение у онколога продолжается, так как рецидивы высокодифференцированного РЩЖ описывают спустя 10 и даже 30 и более лет после первичного лечения.

Нежелательные явления на фоне гормонотерапии терапии

На фоне гормонотерапии могут проявиться токсические эффекты гипертиреоза (избыточного количества гормонов щитовидной железы). Такая ситуация может возникнуть: 

• при несоблюдении рекомендуемой дозировки, 

• в начале лечения при быстром повышении дозы, 

• на фоне супрессивной терапии. 

Возможны следующие симптомы: 

• тахикардия, 

• нарушения ритма сердца, 

• приступы стенокардии, 

• развитие остеопороза, 

• головная боль, 

• нервозность, 

• тремор, 

• нарушения сна, 

• тревожность, 

• мышечная слабость, 

• судороги, 

• потеря веса, 

• диарея, 

• нарушения менструального цикла.

Выводы

• Гормонотерапия пациентам с раком щитовидной железы проводится левотироксином натрия (L-тироксин, L-T4).

• Пациентам с раком щитовидной железы назначают не только заместительную, но и супрессивную гормональную терапию. 

• Выбор цели проведения гормонотерапии при раке щитовидной железы зависит от риска рецидива болезни.

• Пациентам из группы низкого риска показана заместительная гормонотерапия.

• Назначают и контролируют эффективность терапии тиреоидными гормонами эндокринологи, онкологи и эндокринные хирурги.

• Дозировку L-тироксина устанавливает лечащий врач. Контроль уровня ТТГ на фоне терапии проводится через 2-3 месяца, а после выбора дозы и достижения целевых значений ТТГ — раз в 6-12 месяцев. 

• Заместительная гормонотерапия — пожизненное лечение.

• Токсические нежелательные явления при приеме L-тироксина проявляются в виде симптомов гипертиреоза.

Что еще почитать?

• Ванушко В.Э., Фадеев В.В., Румянцев П.О. ПРИНЦИПЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.  Опухоли головы и шеи. 2012;(4):26-29 (на русском языке)

• Замена гормонов щитовидной железы у пациентов после тиреоидэктомии при раке щитовидной железы (на английском языке)