Диагностика опухолей слюнных желез

Опухоли слюнных желез встречаются относительно редко — в 3-5% всех случаев опухолей головы и шеи.

Диагностика обычно состоит из двух этапов. На первом этапе применяют неинвазивные методы, чтобы определить локализацию и оценить распространенность опухолевого процесса. Основным этапом диагностики является морфологическое исследование материала опухоли, который получают с помощью инвазивных вмешательств.

Неинвазивные методы диагностики 

Неинвазивные методы диагностики — это исследования, при которых кожные покровы и слизистые оболочки не повреждаются. К ним относятся визуализирующие инструментальные исследования и лабораторные анализы. Первые помогают установить вовлеченность органов и структур в опухолевый процесс для определения стадии заболевания, а также спланировать оптимальный способ биопсии.

Визуализирующие методы (инструментальная диагностика)

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — простой и доступный метод, часто являющийся первым шагом инструментальной диагностики при подозрении на патологию слюнной железы. УЗИ мягких тканей позволяет обнаружить образование в области околоушной или поднижнечелюстной железы, оценить его размеры и структуру, а также исследовать состояние регионарных лимфатических узлов. Данный метод исследования безопасен, не несет лучевой нагрузки и может проводиться многократно. УЗИ также используют при проведении биопсии — под ультразвуковым контролем врач может выполнить точную пункцию лимфоузла или подозрительного образования в железе для цитологического исследования. Однако чувствительность УЗИ для обнаружения опухоли в глубоких слоях тканей невысока. В случае ее распространения за пределы слюнной железы визуализация с помощью ультразвука также ограничена, и требуются дополнительные методы визуализации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативный метод для оценки новообразований в мягких тканях. МРТ рекомендуется как предпочтительный метод визуализации, если есть подозрения на злокачественную опухоль слюнной железы. МРТ позволяет точно определить границы опухоли, ее распространение на соседние структуры (мышцы, кожу), выявить прорастание в оболочки нервов (периневральная инвазия). Однако только по МРТ окончательно отличить доброкачественный процесс от злокачественного невозможно — для этого нужны биопсия и гистологическое исследование. МРТ является важным инструментом для планирования оперативного вмешательства.
• Компьютерная томография (КТ) — метод исследования, предоставляющий детализированные послойные изображения зоны сканирования. КТ хорошо визуализирует костные структуры, поэтому данный метод часто используется при подозрении на прорастание и разрушение костной ткани (нижней челюсти, височной кости и основания черепа). КТ применяют также для поиска отдаленных метастазов (например, в легких или костях). КТ и МРТ дополняют друг друга.
• Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) — современный метод визуализации, позволяющий выявлять очаги с повышенным обменом веществ, которые активно накапливают контрастное вещество — радиофармпрепарат (обычно с молекулой глюкозы). ПЭТ-КТ позволяет обнаружить даже мелкие отдаленные метастазы. При опухолях слюнных желез данный метод рекомендуется применять в случаях очень агрессивных опухолей или при подозрении на отдаленные метастазы для уточнения распространенности заболевания. ПЭТ-КТ может выявить метастатические очаги, незаметные на обычных КТ или МРТ-снимках. Однако ПЭТ имеет ограниченную специфичность (это характеристика диагностического метода, показывающая долю лиц без заболевания, у которых тест дает отрицательный результат), так как воспалительные очаги и доброкачественные опухоли могут накапливать радиофармпрепарат так же активно, как и злокачественные образования. Поэтому ПЭТ-КТ обычно применяется как дополнительный метод исследования в спорных ситуациях./li>

• Рентгенография дает ограниченную информацию, поэтому в настоящее время применяется редко. В некоторых ситуациях может потребоваться обзорная рентгенография челюстно-лицевой области (например, при подозрении на поражение костей черепа). Рентгенография органов грудной клетки может использоваться на раннем этапе диагностики для исключения метастазов в легких, однако в данном случае предпочтительнее проведение КТ. В целом из-за невысокой чувствительности рентгенография уступает более точным методам (УЗИ, КТ, МРТ) и остается вспомогательным инструментом. 

Лабораторные исследования

Специфических онкомаркеров или анализов крови, которые позволили бы заподозрить наличие опухоли слюнной железы, нет. Анализы обычно назначаются для оценки общего состояния пациента и функционирования жизненно важных органов с целью планирования лечения (клинический анализ крови, биохимический анализ крови и др.).

Инвазивные методы диагностики

Инвазивные методы диагностики предполагают нарушение целостности ткани с целью забора образца для последующего исследования. Главный метод — биопсия, с помощью которой получают кусочек ткани новообразования.

Полученный образец подвергается специальной обработке с последующим исследованием под микроскопом, которое выполняет врач-патологоанатом. Исследование позволяет различить злокачественный и доброкачественный опухолевые процессы. Заключение о типе опухоли влияет на тактику лечения. Методы биопсии отличаются степенью инвазивности и выбираются в зависимости от расположения и размеров образования.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Самый распространенный метод получения материала из опухоли слюнной железы. ТАБ выполняется тонкой полой иглой с присоединенным шприцем, которую под контролем пальпации или УЗИ вводят в образование и с помощью шприца аспирируют (высасывают) клетки из опухоли. Процедура практически безболезненна, не требует разрезов, часто проводится амбулаторно под местной анестезией, т.е. госпитализация обычно не требуется и после процедуры можно пойти домой.

Тонкоигольная аспирационная биопсия обладает высокой диагностической ценностью: она позволяет отличить злокачественную опухоль от доброкачественной примерно в 90% случаев. Это предпочтительный метод предварительной диагностики опухолей слюнных желез. Для стандартизированного описания результатов биопсии применяется Миланская система классификации — материалу присваивают одну из категорий и связывают ее с определенным риском малигнизации (вероятностью злокачественной опухоли).

Толстоигольная биопсия (Сore-биопсия, трепан-биопсия)

Метод получения более крупного столбика ткани с помощью иглы большого диаметра. К нему обычно прибегают в следующих ситуациях:

• если предварительная ТАБ оказалась неинформативной (недостаточно материала или неясный результат); 

• если пациенту уже было сделано несколько ТАБ, а диагноз все еще не подтвержден.

Core-биопсия технически сложнее, чем ТАБ, необходима местная анестезия, риск осложнений несколько выше (возможно кровотечение, повреждение окружающих структур, формирование свища и т.д.), но госпитализация обычно не требуется. Тем не менее, толстоигольная биопсия имеет более высокую диагностическую точность и меньший процент неинформативных результатов по сравнению с ТАБ. Важно отметить, что во многих ситуациях информативная ТАБ освобождает пациента от необходимости толстоигольной биопсии.

Инцизионная биопсия

Хирургический метод забора фрагмента опухоли скальпелем (инцизия означает «надрез»). Как правило, проводится в операционной под местным или общим обезболиванием. Инцизионная биопсия слюнных желез выполняется редко, только по особым показаниям. Метод обычно используется для опухолей малых слюнных желез, которые расположены, например, на слизистой оболочке полости рта или носоглотки. Такие образования трудно пунктировать иглой, поэтому целесообразнее выбрать инцизионную биопсию. Если опухоль расположена под слизистой («приподнимает» слизистую, но не изъязвлена), то делают аккуратный разрез и берут кусочек — это панч-биопсия, или обычная инцизия.

Эксцизионная биопсия

Полное иссечение образования с диагностической целью. Используется редко, только как диагностическая манипуляция, исключение — очень маленькие опухоли, удобно расположенные для удаления целиком.

После проведения любого вида биопсии полученный образец ткани подвергается гистологическому исследованию (изучается ее строение под микроскопом, срезы окрашиваются специальными красителями). Это исследование позволяет определить, из какой ткани образовалась опухоль и присутствуют ли в ней признаки злокачественности (клеточная атипия, инвазия окружающих тканей и др.).

Дополнительно проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ), которое помогает установить происхождение опухоли, особенно при редких и трудно дифференцируемых формах.

В некоторых случаях морфологические исследования дополняются молекулярно-генетическими тестами, которые выявляют характерные для определенных опухолей генетические изменения. Эти изменения могут быть обнаружены с помощью методов FISH, ПЦР или NGS (секвенирование нового поколения). Молекулярная диагностика помогает подобрать таргетный препарат, если обнаружена «мишень», на которую он может подействовать.

Для успешной диагностики опухолей слюнных желез, как правило, требуется комбинация вышеописанных методов. Каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны, поэтому оптимальный диагностический алгоритм врачи подбирают индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. Не существует идеального универсального метода, который предоставил бы полную информацию сразу, необходимо сопоставлять данные клинического осмотра, визуализации и морфологического исследования.

Выводы

• Диагностика опухолей слюнных желез включает комплекс мероприятий — от первичного осмотра и неинвазивных методов (УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ) до различных видов биопсии с последующим гистологическим исследованием.

• Неинвазивные методы диагностики позволяют установить примерный диагноз и стадию, а инвазивные — получить точный гистологический диагноз. Оба метода дополняют друг друга.

• Полученная в результате диагностики информация определяет последующую тактику лечения.

Что еще почитать?

• Salivary Gland Cancer Treatment (на английском языке)
• Клинические рекомендации "Злокачественные опухоли слюнных желез" (на русском языке)
• Salivary Gland Cancer Tests (на английском языке)
• Salivary gland cancer (ESMO) (на английском языке)