Хирургическое лечение опухолей полости рта

Хирургия играет ключевую роль в лечении рака полости рта. На I и II стадиях болезни операция часто является основным и единственным методом лечения. На III и IV стадиях хирургическое вмешательство обычно сочетается с другими методами: лучевой или химиолучевой терапией — для достижения наилучшего результата.

Какие бывают хирургические методы лечения? 

Объем операции зависит от расположения и размера опухоли. Он может варьироваться от удаления небольшого участка ткани до обширного вмешательства, которое затрагивает значительную часть полости рта. В случае операции большого масштаба часто требуется одновременное восстановление удаленных тканей — реконструкция.

Одновременно с операцией во рту удаляются лимфоузлы на шее.

Малоинвазивные методы

К малоинвазивным методам относятся такие подходы как удаление опухоли с помощью CO2-лазера или робот-ассистированная хирургия. Робот-ассистированная хирургия может быть особенно актуальна для труднодоступных опухолей — например, у корня языка.

На сегодняшний день не получено убедительных доказательств, что у такого подхода есть значительные преимущества (влияющие на качество операции, выживаемость, продолжительность госпитализации) по сравнению со стандартными хирургическими техниками.

Решение о применении методов малоинвазивной хирургии в значительной степени зависит от оснащенности клиники и опыта хирурга.

Почему удаляют лимфоузлы на шее?

Практически всегда вместе с удалением опухоли во рту выполняется операция по удалению лимфатических узлов на шее (шейная лимфодиссекция), даже если нет явных признаков их поражения. Многочисленные исследования (например, в этой статье) доказали: такой подход значительно улучшает результаты лечения и повышает шансы на долгосрочную выживаемость.

При глубине прорастания опухоли полости рта менее 3 мм можно воздержаться от шейной лимфодиссекции и наблюдать за лимфоузлами шеи в динамике или провести диагностическую биопсию сторожевого лимфоузла.

Биопсия сторожевого лимфоузла

При очень ранних стадиях (если опухоль прорастает вглубь менее чем на 3 мм) возможно проведение биопсии сторожевого лимфоузла. Такая процедура является больше диагностической, чем лечебной. Ее цель — определить, есть ли микроскопические метастазы в лимфоузлах. Это помогает решить, нужно ли удалять все лимфоузлы на шее или можно ограничиться наблюдением.

Биопсия сторожевого лимфоузла требует высокого профессионализма врачей и должна выполняться только в клиниках с большим опытом проведения этой процедуры.

С какой стороны удаляют лимфоузлы?

Обычно удаляют лимфоузлы с той же стороны, где расположена опухоль. Если опухоль находится по центру или затронула обе стороны, лимфоузлы удаляют с обеих сторон шеи.

Объем удаления

Объем удаления зависит от того, поражены ли лимфоузлы опухолью. Если метастазы при первичной диагностике не выявлены, удаляться будут с первого по третий уровни шейных лимфоузлов, при наличии метастазов — уровни с первого по пятый.

Как врач выбирает тот или иной метод? 

Основные принципы хирургического удаления опухолей полости рта и лимфоузлов являются общепринятыми. Выбор между стандартной операцией, лазером или робот-ассистированным подходом зависит, прежде всего, от технических возможностей клиники и опыта конкретного хирурга.

Реконструкция: восстановление органа после удаления

Восстановление удаленных тканей (реконструкция) — очень важная часть лечения рака полости рта. Она проводится, как правило, одновременно с основной операцией по удалению опухоли. 

Цель реконструкции — максимально восстановить внешний вид и, что самое главное, функции полости рта: речь, глотание. Это позволяет значительно улучшить качество жизни пациента после лечения. Варианты реконструкции зависят от объема дефекта, возможностей клиники и опыта хирургической бригады.

Где проводят такие операции? 

Подобные сложные вмешательства выполняются в специализированных отделениях опухолей головы и шеи, которые есть в областных онкологических диспансерах и крупных научно-исследовательских онкологических центрах.

Насколько важно попасть к опытному врачу и почему? 

Большой опыт клиники в лечении опухолей головы и шеи очень важен.

При выборе клиники следует обратить внимание на ряд факторов.

• Регулярный поток пациентов: это означает, что хирурги часто выполняют подобные операции и имеют необходимые навыки.

• Возможности реконструкции: обязательно следует обсудить, какие варианты восстановления тканей доступны в этой клинике, и есть ли в ней специалисты по реконструктивной микрохирургии.

• Наличие протоколов: клиника должна следовать современным стандартам лечения и иметь четкие планы ведения пациентов до, во время и после операции.

Как проходит операция? 

Операция выполняется под общим наркозом.

Хирург удаляет опухоль, отступая от ее видимых границ на достаточное расстояние в здоровые ткани (обычно 1,5 см). Иногда для полного удаления опухоли требуется также удалить близлежащие зубы или часть кости нижней челюсти.

Одновременно происходит удаление лимфоузлов (шейная лимфодиссекция). Объем удаления (уровни 1-3 или 1-5) зависит от стадии заболевания и наличия метастазов.

Если требуется реконструкция, чаще всего восстановление тканей проводится во время основной операции, сразу после удаления опухоли. Отсроченная реконструкция возможна, но применяется реже — обычно после осложнений первичной реконструкции.

После операции на шее устанавливаются специальные тонкие трубочки (дренажи) для отвода жидкости.

Также устанавливается назогастральный зонд (тонкая трубочка, введенная через нос в желудок). Через него пациенту будет подаваться питание в первые дни после вмешательства, чтобы обеспечить заживление тканей во рту.

В некоторых случаях может быть выполнена трахеостомия: небольшое отверстие в трахее на шее с введенной трубочкой. Она позволяет предотвратить проблемы с дыханием из-за отека после операции. Это временная мера. Как только отек спадет и восстановится нормальное дыхание через нос и рот, отверстие зашивают.

Чего ждать после операции? 

Первые 7-14 дней после операции (иногда дольше, если заживление идет медленно) питание осуществляется через назогастральный зонд. Наличие зонда приносит дискомфорт пациенту, но современные материалы, из которых производятся зонды, позволяют минимизировать неприятные ощущения. В самом начале медицинская сестра обучит проводить питание, поэтому в дальнейшем можно будет справиться с этой задачей самостоятельно.

Значимую роль в заживлении послеоперационных ран играет уход за полостью рта. Крайне важно тщательно полоскать рот антисептическими растворами, не содержащими спирт, их назначит врач.

Трубочки на шее (дренажи) убирают, когда количество отделяемой жидкости становится минимальным, — обычно через 3-4 дня.

Ранняя активизация (вставать, ходить по мере сил), а также и соблюдение личной гигиены очень важны для восстановления. Постепенно с каждым днем самочувствие будет становиться лучше, сил будет появляться все больше.

Будет ли больно? 

Как и после любой операции, пациент испытывает боль. Лечащий врач обязательно назначит эффективные обезболивающие препараты.

Если боль сохраняется, и назначенные средства не помогают в достаточной мере, необходимо немедленно сообщить об этом медперсоналу или врачу — схему обезболивания можно и нужно корректировать.

Важно строго следовать всем рекомендациям врача — это основа успешного восстановления.

Когда выпишут домой? 

Средний срок нахождения в стационаре составляет 7-10 дней, но он может меняться в зависимости от объема операции и скорости восстановления.

Как отсутствие части языка повлияет на жизнь?

Главная цель хирургического лечения — полностью удалить опухоль и при этом максимально сохранить качество жизни. Ключевыми функциями, которые требуют внимания при операциях на языке, являются речь и глотание. При удалении небольшой части языка они обычно страдают минимально, и специальная реконструкция может не потребоваться.

После операции важно оставаться активным и как можно раньше начать уделять внимание гимнастике для шеи, верхних конечностей, а также выполнять упражнения для языка.

Работа с логопедом поможет восстановить четкость речи.

При необходимости специалисты помогут наладить и процесс глотания.

Значимый фактор успеха хирургического лечения — взаимопонимание врача и пациента. Восстановление это важный процесс, и активные усилия пациента в реабилитации значительно улучшают результат. 

Выводы

• Хирургическое вмешательство — основной метод лечения рака полости рта при большинстве стадий. Выполнение операции на первом этапе улучшает прогноз пациентов. 

• Современные хирургические методы, включая реконструктивные методики, направлены не только на борьбу с болезнью, но и на максимально возможное восстановление функций и возвращение к полноценной жизни. 

• Совместные усилия врачей и пациента в ходе реабилитации помогают восстановлению и возвращению к нормальной жизни.

Что еще почитать?

• Рекомендации NCCN для пациентов с раком полости рта (на английском языке)

• Информация о раке полости рта от American Cancer Society (на английском языке)