Жизнь после лечения и реабилитация при опухолях слюнных желез

Что включает наблюдение после лечения и как часто оно проводится

Наблюдение после лечения опухолей слюнных желез важно для раннего выявления рецидивов, вторичных опухолей и осложнений терапии.

После завершения основного курса лечения частота наблюдения составляет:

• в первые 1–2 года — каждые 3–6 месяцев, 

• на сроке 3–5 лет — 1 раз в 6–12 месяцев,

• после 5 лет с момента операции ежегодно или при появлении жалоб.

Объем необходимого обследования включает:

• Наблюдение у онколога — сбор жалоб, физикальный осмотр органов головы и шеи, лимфоузлов, оценка нутритивного статуса (насколько хорошо организм усваивает и обеспечен питательными веществами).

• УЗИ лимфоузлов шеи с двух сторон и локализации первичной опухоли.

• КТ/МРТ области головы и шеи при выявлении признаков рецидива по результатам УЗИ и физикального осмотра, а также если зона обследования недоступна для адекватного осмотра.

• КТ органов грудной клетки каждые 12 месяцев.

• Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 6–12 месяцев для оценки функции щитовидной железы, если проводилось облучение шеи.

От чего зависит характер наблюдения

Характер наблюдения зависит от:

1. Стадии заболевания — чем больше стадия, тем выше риск рецидива и вторичных опухолей.

2. Метода лечения: 

• после хирургического лечения — контроль процесса заживления раны, 

• после лучевого и химиолучевого лечения – мониторинг отдаленных осложнений (фиброз, ксеростомия, гипотиреоз) и т.д.

3. Времени после проведенного лечения:

• в первые 2 года наиболее высок риск рецидива, поэтому осмотры проводятся чаще (каждые 1–6 месяцев),

• после 5 лет частота наблюдения снижается, особенно при отсутствии рецидива.

Нежелательные состояния после лечения 

Нарушение функции лицевого нерва

Частичное или полное повреждение нерва возможно при операциях на околоушной железе. Проявляется асимметрией лица, опущением угла рта, невозможностью закрыть глаз, нарушением мимики, речи, жевания. Чаще всего подобное состояние временное, но иногда остается стойким.

Синдром Фрея (синдром «вкусового потоотделения»)

Относительно частое (4-96%) позднее осложнение после удаления большой слюнной железы. Проявляется следующим образом: при приеме пищи в зоне рубца появляются потоотделение, покраснение, ощущение тепла. Причина возникновения синдрома —  аномальное восстановление нервов, переключающихся со слюнной функции на потовую. Лечение не предусмотрено. При легких проявлениях терапия может не понадобиться.

При выраженных симптомах применяются:

• Инъекции ботокса — наиболее эффективный метод, уменьшающий потоотделение и покраснение, эффект держится 9–12 месяцев, затем процедуру повторяют.

• Местные антихолинергики — снижают активность потовых желез, требуют регулярного нанесения.

• Местные антиперспиранты — помогают частично, эффект слабый и кратковременный.

• Пересечение нервов (ушно-височного, барабанного, языкоглоточного и др.) — риск регенерации нервов или тяжелых осложнений.

• Неврэктомия Якобсона (с пересечением барабанного нерва) — улучшает состояние у большинства пациентов, но не устраняет симптомы полностью; сочетание с пересечением хорды тимпани (барабанной струны) повышает эффективность, но вызывает сухость во рту и потерю вкуса.

Доказанных эффективных методов профилактики не существует.

Сухость во рту (ксеростомия)

Особенно выражена после облучения подчелюстной или подъязычной железы (до 93% всех осложнений во время лучевой терапии и до 80% поздних осложнений).

Симптомы:

• сухость, жжение, трещины слизистой,

• нарушение глотания и речи,

• повышенный риск кариеса, кандидоза (инфицирование микроскопическими грибами — кандидами (Candida)).

Состояние может быть длительным (до 4-8 недель) или постоянным.

Другие возможные побочные эффекты:

1. Двигательные и неврологические нарушения (тризм – ограничение открывания рта после операции или облучения).

2. Кариес и остеорадионекроз (разрушение кости за счет отмирания ткани под воздействием лучевой терапии) челюсти, фиброз мягких тканей (после облучения).

3. Иммуноопосредованные эффекты (тиреоидит, колит, кожные реакции) – во время и после иммунотерапии.

4. Психологические последствия (изменения внешности, речи, слюноотделения) приводят к снижению самооценки, тревожности, социальной изоляции. Может потребоваться участие психолога и/или групп поддержки.

5. Рецидив или другие первичные опухоли:

• риск рецидива наибольший в первые 2 года,

• развитие опухолей в других органах (особенно в легких, пищеводе, голове и шее) — чаще у курильщиков и алкоголиков (2-4%).

Лечение и реабилитация

Симптоматическая терапия (облегчение проявлений) — первая линия помощи в период реабилитации после проведенного лечения, имеет временный эффект:

• Слюнные заменители — спреи, гели, полоскания, пастилки. Формируют пленку, которая удерживает влагу.

• Увлажнение — регулярное питье воды небольшими порциями, леденцы без сахара, жевательная резинка с ксилитом/имбирем стимулируют рефлекторное выделение слюны.

Фармакологическая стимуляция (активация оставшейся функции желез):

• Пилокарпин — усиливает секрецию слюны и слез. Эффективен у пациентов с частично сохраненными железами. Дозы: обычно 5 мг 3 раза в день. Побочные эффекты: потоотделение, учащенное мочеиспускание, диарея, сердечно-сосудистые реакции.

• Цевимелин — обладает более избирательным воздействием на рецепторы, соответственно, побочные эффекты менее выражены.

• Амифостин — радиопротектор, вводится до облучения. Защищает слюнные железы, снижает тяжесть ксеростомии. Ограничения: тошнота, гипотензия.

Физиотерапия и немедикаментозные методы:

• Электростимуляция — использование специальных устройств, стимулирующих слюнные железы через слизистую. Некоторые исследования показывают умеренное улучшение.

• Акупунктура — есть данные о субъективном облегчении состояния пациентов после облучения, но доказательная база пока ограничена.

Профилактика при лучевой терапии

• Современные методы облучения — IMRT (интенсивно-модулированная радиотерапия) позволяет снизить дозу на слюнные железы, протонная терапия — еще более щадящий вариант.

• Щадящие режимы дозирования — распределение дозы так, чтобы минимизировать повреждения.

• Протекторные препараты (аммифостин, антиоксиданты).

Образ жизни 

Гигиена полости рта:

• Зубные пасты с фтором, регулярное посещение стоматолога.

• Профилактика кариеса (повышается риск из-за сухости).

Избегать:

• алкоголя,

• табака,

• кофеина,

• острой и сухой пищи.

Диета:

• Мягкая, протертая пища (каши, супы, пюре).

• Частые приемы пищи небольшими порциями.

Реабилитация после лечения: из чего состоит

Реабилитация начинается еще в стационаре, продолжается амбулаторно и может длиться месяцы или годы в зависимости от исхода лечения.

Восстановление речевых функций включает:

• занятия с логопедом для восстановления артикуляции (положение языка, нижней челюсти и других органов речи при образовании звуков), дыхания, голоса;

• упражнения для укрепления мышц языка и глотки.

Проблемы с глотанием (дисфагия) — частое осложнение после химио- и лучевой терапии. Реабилитация включает:

• работу с нутрициологом и лечебную физкультуру,

• функциональное питание: мягкая, протертая, высокобелковая пища,

• упражнения для восстановления моторики глотки.

Образ жизни

Абсолютный отказ от курения и алкоголя жизненно важен: снижает риск рецидива и развития опухолей в других органах.

Важно как можно раньше начать физическую активность (сразу после основного лечения, при отсутствии противопоказаний):

• аэробная активность (ходьба, лечебная физкультура на мышцы головы и шеи),

• упражнения на растяжку и подвижность шеи/плечевого пояса.

Раннее (уже на этапе подготовки к основному лечению) начало физической активности и занятий с логопедом позволяет уменьшить проявления лимфедемы (например, после шейной лимфодиссекции), быстрее восстановиться после проявлений дисфагии.

Выводы

• Регулярные осмотры позволяют своевременно выявить рецидив или вторичную опухоль, а также диагностировать осложнения.

• График наблюдения зависит от стадии, локализации, типа терапии, времени с момента окончания основного лечения.

• Реабилитация – продолжение лечения, включает комплексную работу специалистов: логопеда, нутрициолога, стоматолога, физиотерапевта, психолога.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации по опухолям слюнных желез Ассоциации онкологов России (на русском языке)

• Ресурсы для пациентов от Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на английском языке)