Редкие формы рака щитовидной железы

О каких именно опухолях идет речь?

К редким формам рака щитовидной железы относятся:

• лимфомы щитовидной железы (MALT-лимфома, ДБККЛ);

• первичная саркома щитовидной железы;

• метастазы в щитовидную железу;

• онкоцитарная карцинома;

• медуллярный и анапластический рак.
  

Симптомы

В отличие от высокодифференцированного рака щитовидной железы, который встречается чаще и может протекать без симптомов, редкие формы обычно не остаются незамеченными. Лимфомы, саркомы и особенно анапластический рак растут стремительно и ведут себя агрессивно. Медуллярный рак и онкоцитарная карцинома прогрессируют умеренно. А вот метастазы в щитовидную железу растут медленно и выявляются случайно.

На что следует обратить внимание?

Признаки, которые могут быть симптомами рака щитовидной железы:

• быстрорастущее образование на шее;

• изменение голоса, охриплость — может быть результатом поражения возвратного гортанного нерва;

• затруднение глотания или дыхания — может возникать от сдавливания опухолью пищевода или трахеи;

• увеличение шейных лимфатических  узлов особенно характерно для лимфомы и всегда требует дифференциальной диагностики, чтобы отличить ее от анапластического рака; обычно — методом гистологического исследования.

Причины и факторы риска

Науке до сих пор неизвестны точные причины возникновения редких опухолей щитовидной железы. Можно выделить несколько факторов, которые предрасполагают к развитию этого заболевания:

• генетические и иммунологические нарушения, факторы внешней среды;

• хронические воспалительные заболевания — например, аутоиммунный тиреоидит Хашимото для лимфомы;

• возраст: для лимфомы — около 70 лет, для сарком — 60 лет.

Подробнее том, какие факторы влияют на риск развития рака, вы можете узнать в статье на «Онко Вики».

Лимфома щитовидной железы

Это редкая злокачественная опухоль, которая возникает из лимфоидной ткани и располагается в пределах или вблизи щитовидной железы. На ее долю приходится менее 5% всех первичных новообразований и около 2-3% внеузловых форм — опухолей, которые развиваются за пределами лимфатического узла.

В большинстве случаев лимфома щитовидной железы развивается на фоне хронического воспалительного заболевания — аутоиммунного тиреоидита Хашимото. Это состояние, при котором иммунная система вырабатывает антитела против собственных клеток щитовидной железы. В результате ткань железы постепенно разрушается, а выработка тиреоидных гормонов снижается.

Лимфома щитовидной железы чаще всего диагностируется у пациентов пожилого возраста, и у женщин вероятность заболеть больше, чем у мужчин.

Классификация

Первичная  лимфома щитовидной железы включает в себя несколько подтипов:

• диффузная В-крупноклеточная лимфома — наиболее агрессивная форма в сравнении с остальными;

• MALT-лимфома — медленнорастущая форма;

• смешанный вариант.

Диагностика и постановка диагноза

Процесс диагностики состоит из нескольких этапов с применением разных методов исследований.

Ультразвуковое исследование шеи и шейных лимфатических узлов — “золотой стандарт” диагностики новообразований щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы и/или лимфатических узлов с последующим цитологическим исследованием — наиболее доступный метод определения гистологического типа опухоли. Трепан-биопсия щитовидной железы в обычной практике не применяется из-за возможных осложнений: кровотечения, гематомы, сдавления дыхательных путей.

Иммуногистохимическое исследование, направленное на поиск маркеров CD20+, CD79a+, PAX5, BCL6, Ki-67. Их присутствие говорит о том, что опухоль является именно лимфомой.

ПЭТ-КТ проводится для оценки распространенности процесса и планирования терапии для пациента.

Стадирование

При определении стадии лимфом используется классификация Ann Arbor. Выделяют четыре стадии:

• 1 стадия — поражение лимфатических узлов одного региона: например, с одной стороны шеи;

• 2 стадия — поражены два или более региона выше или ниже диафрагмы, то есть либо в верхней, либо в нижней половине тела;

• 3 стадия — поражены разные группы лимфоузлов в обеих половинах тела;

• 4 стадия — распространенное поражение лимфоузлов и различных органов.

Лечение

Ведущим методом лечения является лекарственная терапия с применением моноклонального антитела ритуксимаб в сочетании с химиопрепаратами по схеме R-CHOP.

Она может также сочетаться с лучевой терапией при отсутствии отдаленных метастазов во внутренних органах. Эта комбинация приводит к улучшению 5-летней общей выживаемости у пациентов с нераспространенной стадией.

Хирургия для лечения лимфомы щитовидной железы  не рекомендуется, но может быть рассмотрена при начальных стадиях.

Первичная саркома щитовидной железы

Это крайне редкая злокачественная опухоль, она встречается с частотой 0,01-1,5%.  Первичная саркома щитовидной железы возникает из клеток мезенхимального происхождения, переродившихся в злокачественные. В норме эти клетки на ранних этапах развития организма формируют кости, мышцы, хрящи и жировую ткань.

Первичная саркома щитовидной железы включает в себя различные подтипы, в том числе фибросаркому, лейомиосаркому, ангиосаркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому и другие смешанные формы.

Саркомы отличаются высокой агрессивностью, быстрым ростом, склонностью к вовлечению окружающих тканей и фиксации к ним. Это приводит к ограничению подвижности при глотании.

Диагностика и постановка диагноза

Постановка диагноза первичной саркомы щитовидной железы требует проведения ряда исследований:

• УЗИ щитовидной железы;

• тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ);

• иммуногистохимического исследования для поиска маркеров опухоли CD31 и CD34;

• КТ или МРТ шеи с внутривенным контрастированием.

Стадирование

При определении стадии сарком придерживаются общепризнанной системы TNM, где критерий T означает размер и распространенность опухоли, критерий N — вовлечение лимфоузлов, критерий М — наличие метастазов.

Лечение

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения сарком.

К химиотерапии такие опухоли не чувствительны, а вот лучевая терапия до и после операции может быть полезна для предотвращения роста опухоли.

Метастазы в щитовидную железу

Метастазы в щитовидной железе — это редкое явление, которое составляет от 1% до 3% всех злокачественных новообразований.

Они проявляются узловым образованием в области щитовидной железы, которое может быть первым признаком ранее не обнаруженного злокачественного процесса. Этот процесс может незаметно развиваться и быть выявлен даже спустя годы после лечения первичной опухоли в другом органе.

Чаще всего такие метастазы исходят из немелкоклеточного рака легкого, почечно-клеточного рака, колоректального рака и рака молочной железы. 

Диагностика и постановка диагноза

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования позволяют отличить метастазы от первичного рака. Основной признак метастазов — отсутствие  проявления белков (например, тиреоглобулина), которые характерны для опухолей щитовидной железы.

При помощи выработанных в лаборатории антител можно обнаружить специфические белки, которые присущи лишь определенным клеткам в организме. В качестве маркеров для определения метастазов в щитовидную железу чаще всего используются антитела PAX2 и\или PAX8, CD10, СRC. 

Точность диагностики улучшается, если доступна информация об истории изначального онкологического заболевания и есть данные УЗИ о динамике роста узла.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от общего состояния пациента и распространенности опухоли. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано при изолированных метастазах. Решение об операции принимает консилиум врачей разных специальностей. В остальных случаях терапия будет соответствовать лечению первичной опухоли — могут применяться такие методы как химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия.

Выводы

• Редкие формы рака щитовидной железы требуют особого внимания и повышенной настороженности из-за их агрессивного течения.

• Точные причины возникновения этих опухолей неизвестны.

• Современные методы диагностики, подбор персонализированной терапии и мультидисциплинарный подход помогают лучше контролировать заболевание. Поэтому так важно своевременно обращаться за помощью в профильные центры.

Что еще почитать?

• Первичная лимфома щитовидной железы (на английском языке)

• Рекомендации по лимфомам маргинальной зоны для пациентов NCCN (на английском языке) 

• B - клеточные лимфомы. Рекомендации NCCN (на английском языке)

• Статья про метастазы в щитовидную железу (на английском языке)