Хирургическое лечение опухолей носа и околоносовых пазух

Синоназальный рак — злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух — встречается достаточно редко.

Хирургическое лечение при этом заболевании во многих случаях является первым или вспомогательным этапом лечения на ранних стадиях. Операция может проводиться как открытым способом — при помощи разрезов на коже, так и эндоскопически — при помощи камеры, заведенной внутрь полости носа или пазухи.

Открытые операции

Открытые операции, при которых доступ выполняется через кожу лица, позволяют полностью обнажить структуры средней зоны лица: от глаз до губ. Такие вмешательства могут быть проведены при опухолях во всех областях носа и околоносовых пазух.

При опухолях, распространенных на основание (нижнюю часть) черепа, проведение операции с открытым доступом позволяет хирургу иметь больше пространства для манипуляций.

Варианты доступов на иллюстрации отмечены пунктирными линиями:

Открытые доступы при синоназальных опухолях: боковая ринотомия (черная пунктирная линия); разрез Вебера–Фергюссона, сочетающий боковую ринотомию с субцилиарным (синяя пунктирная линия) и лабиальным доступами (желтая пунктирная линия); доступ Линча (зеленая пунктирная линия); и коронарный доступ (красная пунктирная линия).

Эти разрезы могут быть продлены на другие области лица в зависимости от распространенности опухоли.

Ход операции

Ход открытой операции при синоназальном раке начинается с планирования способа доступа: хирург выбирает расположение разрезов на коже лица (например, вдоль боковой стенки носа), чтобы максимально обнажить пораженную область и скрыть будущие рубцы. 

После введения пациента в наркоз выполняется разрез, через который врач получает доступ к опухоли в полости носа или околоносовых пазух. Хирург последовательно отделяет мягкие ткани, удаляет фрагменты костей (например, стенки пазух) для того, чтобы ясно видеть поле операции. 

Опухоль удаляется единым массивом с захватом окружающих здоровых тканей, чтобы уменьшить риск рецидива. Если опухоль распространяется на основание черепа, может потребоваться совместная работа с нейрохирургом. 

После удаления новообразования может проводиться реконструкция дефектов — например, с использованием собственных тканей или имплантов. 

Рана ушивается слой за слоем, устанавливается гемостатический тампон для профилактики послеоперационного кровотечения, а на кожу накладываются швы. 

Вся хирургическая процедура занимает несколько часов и требует тщательного послеоперационного наблюдения, чтобы своевременно отреагировать на возможные осложнения.

Эндоскопические операции

Решение о проведении операции эндоскопическим способом зависит от многих факторов: в частности, типа, размера и степени распространение опухоли. Выбор этого метода должен обсуждаться наряду с другими вариантами лечения, включая открытую хирургию и системное лечение (лекарственную и/или лучевую терапию). Важным критерием для принятия решения является наличие опыта проведения эндоскопических операций в конкретном онкологическом отделении.

Ключевая цель такого подхода — обеспечить наилучшие результаты для пациента в долгосрочной перспективе. 

Ход операции

Процедура проводится под наркозом, пациент находится в положении лежа с запрокинутой головой. Перед началом операции носовую полость обрабатывают сосудосуживающими препаратами. 

Хирург вводит специальную эндоскопическую трубку, на конце которой расположена камера, — она передает изображение на монитор. При помощи такого видеонаблюдения врач ориентируется внутри полости носа и пазух и оперирует на некотором расстоянии.

Операция чаще всего начинается с дробления видимой части опухоли на мелкие части при помощи специального инструмента — микродебридера. Это позволяет освободить место для дальнейших хирургических манипуляций.

Чаще всего опухоль удаляется, начиная от ее краев и заканчивая центральной частью.

В некоторых случаях необходима реконструкция возникшего дефекта. Обычно она планируется заранее, обсуждается с пациентом и выполняется во время первичной операции.

Сравнение подходов

Один из основополагающих принципов в классической хирургической онкологии — удаление опухолей en bloc, то есть единым массивом с захватом некоторого количества здоровой ткани по краям от видимых границ новообразования. В то же время при некоторых видах синоназального рака, по данным ряда исследований, допустимо дробление опухоли (дебалкинг), что позволяет удалить ее через эндоскопический доступ. 

Есть и другие данные, которые демонстрируют преимущество проведения эндоскопических операций: лучшая визуализация труднодоступных областей, уменьшение времени нахождения в стационаре, сокращение периода реабилитации по сравнению с традиционным открытым доступом. Эти преимущества есть, например, при ольфакторной нейробластоме, аденокарциноме или плоскоклеточном раке — с условием, что во время операции край резекции был негативным (вся ткань опухоли, в том числе невидимая глазу без микроскопа, удалена), а после операции проводились сеансы лучевой терапии.

Следует отметить, что не во всех центрах применяются эндоскопические методы лечения. Кроме того, возможность проведения таких операций крайне ограничена размерами и биологией конкретных опухолей.

Осложнения

Осложнения могут быть ранние: формирование серомы, гематомы, кровотечение, инфекция, ликворея, повреждение обонятельного нерва, нарушение зрения; и поздние: сужение дыхательных путей, деформация лица.

Если после операции пациент ощущает сильную головную боль, из носа течет прозрачная жидкость, нарушена функция обоняния, то следует незамедлительно сообщить об этом врачу. При формировании сером/гематом допустимо дренирование раны без открытого хирургического вмешательства. В некоторых же случаях может потребоваться срочная операция для устранения причин осложнения. 

Проводились сравнения отдаленных во времени осложнений при эндоскопических и открытых операциях. Некоторые результаты указывают, что осложнения различной степени тяжести возникают более чем в 50% хирургических вмешательств. 

Послеоперационный период

Пациенту потребуется определенное количество времени для восстановления после операции. Продолжительность и течение этого периода зависят от изначального размера опухоли и выбранного метода хирургического лечения. После операции хирург назначает обезболивающие препараты, также проводятся ежедневные перевязки.

Стандартный срок госпитализации составляет 7-10 дней, при более сложных вмешательствах он может увеличиться до недели, а при возникновении осложнений — до месяца.

Если применялся открытый доступ с удалением большого количества тканей лицевого отдела черепа, может потребоваться проведение повторных реконструктивных операций.

При соблюдении рекомендаций врача послеоперационный период проходит гладко, и большинство пациентов скоро возвращаются к привычному образу жизни.

Выводы

• Синоназальный рак встречается редко, и его лечение требует индивидуального подхода. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, правильного выбора метода операции и соблюдения рекомендаций врача после вмешательства.

• Выбор метода операции зависит от типа, размера и расположения опухоли, а также от опыта хирургической команды. Современные эндоскопические технологии улучшают точность операций и сокращают сроки реабилитации.

• Восстановление после открытых операций может потребовать последующих реконструктивных вмешательств.

Что еще почитать

• Информация по лечению синоназального рака от American Cancer Society (на английском языке)

• Информация по лечению синоназального рака от National Cancer Institute (на английском языке)