Методы лечения опухолей слюнных желез

Хирургическое лечение 

Удаление первичной опухоли

Основной метод лечения опухолей слюнных желез — хирургическое удаление, если это технически возможно.

Для лечения доброкачественных и злокачественных low grade опухолей (опухоли низкой степени злокачественности, которые обычно менее агрессивны, растут и распространяются медленно) обычно достаточно хирургического лечения. В случаях выявления high grade опухоли (высокой степени злокачественности), либо если после операции остались опухолевые клетки по краю резекции, а также при наличии других факторов высокого риска рецидива​​, как правило, дополнительно проводится лучевая терапия.

Если опухоль невозможно удалить хирургически, может применяться лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с химиотерапией.

При доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы возможно удаление только самой опухоли с минимальных захватом здоровых тканей вокруг нее. В частности, этот подход предпочтителен при опухоли Уортина — доброкачественном образовании слюнных желез, состоящем из эпителиальных клеток и лимфоцитов.

При злокачественных новообразованиях слюнных желез, как правило, удаляется вся ткань околоушной слюнной железы, потому что вокруг опухоли также могут быть отдельные опухолевые клетки.

Даже при небольших опухолях подъязычной слюнной железы рекомендуется проводить резекцию дна полости рта с удалением подъязычной слюнной железы и подчелюстной железы с той же стороны. Это связано с тем, что протоки подчелюстной железы могут быть повреждены при частичном удалении тканей с опухолью, поэтому лучше удалить участок целиком.

При более крупных опухолях возможно удаление мягких тканей дна полости рта и нижней челюсти вместе с подчелюстной слюнной железой.

При опухолях малых слюнных желез удаление поврежденного участка также является предпочтительным методом лечения.

Лимфодиссекция

Примерно у 20% пациентов со злокачественными опухолями слюнных желез уже при первичном обращении выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах. В этом случае рекомендуется шейная лимфодиссекция — удаление лимфоузлов на шее. Операция может охватывать II и III уровни узлов, либо уровни I, IV, V — в зависимости от масштаба поражения. После лимфодиссекции проводится послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия.

Когда при лечении первичной опухоли применяется лучевая терапия как самостоятельный метод, лимфодиссекция не выполняется.

Если лимфатические узлы не поражены опухолевым процессом, рекомендуется избирательная шейная лимфодиссекция: удаление только некоторых лимфатических узлов, в которых с наибольшей вероятностью могут быть метастазы, — если не планируется лучевая терапия. Уровни (условное деление лимфоузлов головы и шеи на зоны) лимфоузлов, которые следует удалить, зависят от места возникновения первичной опухоли.

Например, при опухолях околоушной слюнной железы удаляются лимфоузлы II-IV уровней. При опухолях подчелюстной и подъязычной слюнных желез проводится лимфодиссекция надподъязычной области: лимфоузлы I-III уровней.

Лимфодиссекция при опухолях малых слюнных желез также зависит от места образования первичной опухоли: при расположении в ротоглотке лечение такое же, как при опухолях околоушной железы. Опухоли, расположенные в полости рта, лечатся аналогично опухолям подчелюстной железы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть как самостоятельным методом лечения, так и дополнять оперативное вмешательство.

Как основной метод лечения лучевая терапия применяется, если опухоль технически невозможно удалить, либо если риски операции для пациента превышают ее преимущества. Также лучевая терапия выступает в роли самостоятельного метода лечения, когда хирургическое вмешательство может привести к значимым косметическим дефектам или к нарушению каких-либо функций.

Дополнение лучевой терапии химиотерапией с использованием препарата цисплатина не рекомендуется, так как в настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность такого подхода. Этот вариант может быть рассмотрен в рамках клинических исследований.

Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия рекомендована пациентам с высоким риском местного рецидива опухолевого процесса. Факторами высокого риска являются: 

• стадии T3/T4;

• оставшиеся в крае резекции опухолевые клетки;

• проникновение опухолевых клеток в близлежащие нервы, лимфатические и кровеносные сосуды;

• аденокистозный рак. 

Лекарственное лечение

В случаях, когда невозможно провести хирургическое вмешательство или лучевую терапию, как правило, применяется системная лекарственная противоопухолевая терапия. Выбор метода зависит от скорости прогрессирования заболевания и силы проявления симптомов, гистологического подтипа опухоли, наличия мутаций, а также от предпочтений пациента, его общего состояния и наличия сопутствующих патологий.

Важно подчеркнуть, что лекарственную терапию рекомендуется проводить только пациентам, у которых проявляются симптомы: боль, онемение части лица, трудности с открыванием рта и глотанием и др.  Также лекарственное лечение применяется, когда отмечается стремительный рост и распространение опухоли.

Задачи лечения при метастатическом опухолевом процессе слюнных желёз, как правило, паллиативные, поскольку не существует убедительных данных, что системная терапия продлевает общую выживаемость. Главная цель — облегчение симптомов и улучшение качества жизни на этом этапе.

Перед выбором метода лекарственной терапии рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования для определения наличия мутаций в генах HER2, NTRK, AR (рецепторов андрогена), RET, BRAF.

• При мутации в гене RET может быть назначен селперкатиниб. 

• При гиперэкспрессии или амплификации гена HER2 — трастузумаб в сочетании с паклитакселом, с полихимиотерапией (карбоплатином и паклитакселом) или с пертузумабом. 

• При выявлении мутации в гене рецепторов андрогенов могут применяться АДТ (андроген-депривационная терапия) или антиандрогены второго поколения (энзалутамид). 

• Также возможно определение наличия MSI (микросателлитной нестабильности) или TMB (мутационной опухолевой нагрузки), которые могут служить показаниями для назначения иммунотерапии пембролизумабом.

При показаниях к проведению химиотерапии предпочтительными схемами являются: 

• CAP (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин);

• винорелбин, цисплатин, доксорубицин, метотрексат, паклитаксел (не применяется при аденоидной кистозной карциноме). 

Выводы

• Лечение опухолей слюнных желёз требует индивидуального подхода. Решение о выборе метода терапии принимается с учетом морфологии опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациента и наличия молекулярных изменений, которые могут служить “мишенями”. 

• Основным методом лечения является хирургический. При необходимости к нему также добавляется лучевая терапия. 

• Системное лекарственное лечение рекомендуется при наличии симптомов или при агрессивных метастатических формах. Оно должно основываться на результатах анализа молекулярных особенностей заболевания.

Что еще почитать?

• Рак слюнных желез (на русском языке)

• Статья о современных методах лечения олпухолей слюнных желез (на английском языке)

• Методическое пособие по лечению опухолей слюнных желез от ASCO (на английском языке)