Нежелательные явления при лучевой терапии

Что такое нежелательные явления при лучевой терапии?

Нежелательные явления при лучевой терапии — это побочные эффекты, возникающие в результате ее применения. Эти явления также называют лучевыми реакциями. Они возникают в органах, которые попадают в зону облучения.

Разделить неблагоприятные явления можно на острые, подострые и хронические — в зависимости от времени появления.

Например, острые нежелательные явления появляются в течение первых 3-4 недель после начала курса лучевой терапии. Подострые — в течение периода от двух недель до первых трех месяцев после завершения лучевой терапии. Те нежелательные явления, которые возникают через 6 и более месяцев после окончания курса облучения, являются хроническими.

Острые лучевые реакции достаточно распространены, редко бывают серьезными и обычно проходят сами по себе. Они возникают обычно в тех органах, клетки которых быстро делятся. К таким относятся, например, кожа и слизистые (ротоглотки, пищевода, тонкой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря).

К подострым нежелательным явлениям можно отнести лучевой пневмонит (также встречается и термин-синоним: «пульмонит» — воспаление ткани легкого в зоне облучения), а также связанное с облучением поражение печени (например, при облучении опухолей печени или желчных протоков).

Поздние лучевые реакции включают фиброз (формирование мертвой, фиброзной ткани в зоне облучения), образование свищей (фистул) — чаще при облучении органов малого таза: например, шейки матки, мочевого пузыря, — а также долговременное повреждение органов (например, хронический проктит — воспаление слизистой прямой кишки и др.).

Какие нежелательные явления могут появиться во время лучевой терапии?

Симптомы, которые могут появиться в процессе или после завершения лучевой терапии зависят от того, в какой области тела находится облучаемая опухоль.

Поражение кожи

Лучевые реакции кожи также называют лучевым или радиационным дерматитом или иногда эпидермитом.

Радиационный дерматит проявляется покраснением и сухостью кожи зоны облучения, а также шелушением, ощущением дискомфорта и в некоторых случаях зудом.

Иногда на коже могут образовываться трещины и болезненные мокнущие участки. Такие явления обычно возникают в складках кожи, где есть выраженное потоотделение (например, под молочной железой или в подмышечной области, а также в промежности).

При облучении также может наблюдаться местное выпадение волос (например, на коже головы при облучении опухолей головного мозга или на коже подмышечной области при облучении молочной железы и лимфатических узлов).

Поражение слизистых

Нежелательные явления со стороны слизистых оболочек называются лучевым мукозитом или эпителиитом.

Симптомы зависят от того, какие органы располагаются в зоне облучения или близко к ней.

Например, в результате облучения опухолей головы и шеи (при раке носоглотки, гортани, языка и др.) могут возникать такие явления, как:

• лучевой стоматит — поражение слизистой ротовой полости. К его симптомам относятся: сухость губ и язвочки в уголках рта, сухость во рту, пониженное выделение слюны, покраснение слизистой полости рта и в некоторых случаях появление на ней язвочек, а также кровоточивость десен при их контакте с пищей, при чистке зубов или во время осмотра ротовой полости;

• лучевой эзофагит — реакции со стороны слизистой пищевода, такие как боли и трудности при глотании, жжение и изжога.

Лучевой мукозит возникает у более чем 80% пациентов, проходящих лучевую терапию в рамках лечения рака головы и шеи. Дополнительное использование химиотерапии также увеличивает вероятность и тяжесть мукозита.

При облучении малого таза могут возникать такие симптомы, как:

• радиационный колит и проктит (также встречается термин «ректит») — реакции со стороны толстой и прямой кишки: например, спазмы и боли в животе, изменения стула (диарея или запор, или их чередование), примеси в стуле — такие как слизь и, в редких случаях, кровь, а также боль и дискомфорт в области прямой кишки и заднего прохода;

• радиационное поражение мочевыводящих путей — цистит и уретрит.
  Они могут проявляться учащенным мочеиспусканием, дискомфортом и болезненными ощущениями при мочеиспускании, ослаблением струи мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. В некоторых случаях может возникать задержка мочеиспускания — невозможность опорожнить мочевой пузырь.

Отдельно стоит отметить явления со стороны слизистых промежности и влагалища, которые возникают при облучении органов малого таза.

При поражении слизистой промежности и влагалища могут возникать дискомфорт и болезненные ощущения в этих зонах, а также покраснение слизистой, появление трещин и мокнущих участков, которые сопровождаются обильными прозрачными выделениями. При присоединении инфекции в этом случае выделения могут стать желтыми или зеленоватыми.

После завершения курса лучевой терапии может возникать сухость влагалища и связанные с этим неприятные ощущения, как, например, дискомфорт при половом акте.

Некоторые другие явления  

Тошнота и рвота могут возникать при облучении органов брюшной полости и малого таза в результате лучевого повреждения клеток тонкой и толстой кишки. Также эти явления появляются при облучении опухолей головного мозга из-за лучевого отека головного мозга.

Радиационный отек головного мозга также иногда сопровождается такими симптомами, как судорожные припадки, головная боль, которая не проходит после приема болеутоляющих средств, изменения зрения (например, двоение в глазах). Может наблюдаться неустойчивость при ходьбе, шаткость походки и изменение психического состояния.

При проведении курса лучевой терапии и в течение некоторого времени после его завершения могут наблюдаться: подъем температуры до субфебрильных значений (от 37.0 до 37.7-37.8), слабость, повышенная утомляемость, прогрессирующая усталость, раздражительность, плаксивость.

В некоторых случаях на фоне лечения могут снижаться показатели крови. Это может происходить тогда, когда проводится сочетанная химиолучевая терапия (одновременное применение лучевой и химиотерапии), а также при проведении одной только лучевой терапии.

Также во время и после курса лучевой терапии может возникать отечность мягких тканей и, в том числе, скопление лимфы — лимфостаз, что приводит к отекам конечностей. Например, при облучении молочной железы и лимфатических узлов лимфостаз возникает в области верхней конечности на стороне облучения. Такие же явления, но уже в нижних конечностях возникают при облучении органов малого таза (например, при раке шейки матки).

Одним из тяжелых нежелательных явлений лучевой терапии, которое может возникнуть, является кровотечение. Оно может проявиться в разных зонах: например, желудочно-кишечное кровотечение, легочное кровотечение и др. Небольшие кровотечения или кровянистые выделения могут проходить самостоятельно или при помощи лекарственного лечения, тогда как выраженные жизнеугрожающие состояния требуют экстренного вмешательства.

Какие нежелательные явления могут появиться после лучевой терапии?

Радиационный пневмонит

Это повреждение ткани легкого при облучении, например, опухоли легкого, средостения или при проведении послеоперационной лучевой терапии рака молочной железы.

Симптомами лучевого пневмонита могут быть подъем температуры, одышка, кашель (может быть как сухим, так и с отхождением мокроты), боли в грудной клетки (так называемые плевральные боли — боли по сторонам грудной клетки, которые могут усиливаться при кашле или глубоком вдохе). 

Радиационное поражение печени

Радиационно-индуцированное поражение печени (RILD — radiation induced liver disease) может быть классическим и неклассическим.

Классический вариант RILD может сопровождаться такими симптомами как: 

• асцит (жидкость в брюшной полости) без желтухи;

• гепатомегалия (увеличение размеров печени);

• повышение выработки ферментов печени (особенно АЛТ-аланинаминотрансферазы).

Обычно проявления RILD проходят самостоятельно и не требуют лечения. В тяжелых случаях проводится лечение симптомов диуретиками (мочегонными препаратами) или лапароцентез — хирургическое удаление жидкости из брюшной полости.

Хронические нежелательные явления

В течение продолжительного времени после лечения может появиться фиброз тканей зоны облучения. Это процесс образования плотной мертвой ткани на месте бывшей опухоли и на участках, которые ее окружают.

Фиброз может проявляться в виде уплотнения мягких тканей (например, молочной железы), а также снижения их эластичности (например, потеря эластичности тканей влагалища). В первом случае дополнительных симптомов может не быть, тогда как во втором случае потеря эластичности может затруднять вагинальные методы исследования и вызывать дискомфорт и болезненные ощущения при половом акте.

Образование свищей (фистул) — отверстий между органами — может привести к таким неприятным явлениям, как выделение кала из мочеиспускательного канала с мочой (при пузырно-прямокишечном свище) или из влагалища (при влагалищно-прямокишечном свище) и др.

Как избежать нежелательных явлений?

Профилактика возникновения выраженных и тяжелых нежелательных явлений начинается на этапе планирования лучевой терапии.

С этой целью проводится разметка с применением фиксирующих устройств и устройств для контроля движения опухоли при вдохе и выдохе (датчик дыхания). При разметке на тело пациента маркером наносятся метки (крестики). Они служат ориентиром для воспроизведения одинакового положения тела пациента во время процедуры лечения.

В процессе подготовки плана лечения врач-радиотерапевт и медицинские физики тщательно контролируют распределение дозы облучения не только на саму опухоль, но и на окружающие ее здоровые ткани, чтобы обеспечить максимальное покрытие дозой зоны облучения и минимальное — рядом прилежащих органов. Эти цели в настоящее время достигаются благодаря современным методикам планирования и проведения лучевой терапии.

Диета

Для облегчения радиационного колита и проктита на время лечения может быть назначена диета. Она подразумевает ограничение употребления продуктов, при переваривании которых выделяется избыточное количество газов.

К таким продуктам относятся, например, спаржа, пиво, брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, цветная капуста, кукуруза, сушеная фасоль, горох и другие бобовые, чеснок, лук-порей, молоко и другие молочные продукты с лактозой (если имеется непереносимость лактозы), лук, чернослив.

В процессе лечения рекомендуется употребление приготовленных овощей вместо сырых.

Также во время лечения обычно исключают газированные (шипучие) напитки, такие как лимонады или минеральная вода, и ограничивают употребление сахарных спиртов, таких как ксилит, сорбит и маннит. Эти ограничения также помогают уменьшить раздражение мочевого пузыря и мочевыводящих путей в процессе лучевой терапии.

Чтобы избежать выраженных реакций со стороны слизистой пищевода, исключают острые блюда, алкоголь.

Пищу и жидкости следует употреблять не горячие, а комфортной температуры. 

Препараты

В некоторых случаях для профилактики нежелательных явлений в процессе лечения могут применяться лекарственные препараты.

Например, при облучении опухолей головного мозга лечащим врачом могут быть назначены противоотечные средства: такие как дексаметазон, ацетазоламид (диакарб), — а также противоэпилептические препараты для профилактики судорожных припадков (приступов).

Уход за кожей и слизистыми

Для избежания развития выраженных лучевых реакций на коже во время лечения, следует соблюдать гигиену (душ 1-2 раза в день), а также использовать средства для местного ухода. К таким средствам относятся увлажняющие кремы и мази. Наносить их следует после душа на чистую сухую кожу зоны облучения (при этом также стоит обращать внимание на нанесенные метки — крестики — и сохранять их).

Важно отметить, что перед сеансом лучевой терапии необходимо смыть остатки крема в душе и повторно нанести его уже после процедуры.

При облучении опухолей головы и шеи также применяют местные увлажняющие средства, например, бальзамы для губ, увлажняющие кремы для кожи, заменители слюны при сильной сухости во рту, а также растворы-ополаскиватели для полости рта без содержания спирта.

Для уменьшения сухости влагалища также можно использовать увлажняющие средства для влагалища и смазки. Для сохранения эластичности стенок влагалища применяется вагинальный расширитель.

Образ жизни

Во время лечения следует ориентироваться на самочувствие и избегать выраженных физических и эмоциональных нагрузок.

Для облегчения отечности мягких тканей конечностей, что является признаком лимфатической недостаточности, обычно используют общие методы реабилитации:

• легкая гимнастика: круговые движения в суставах нижних или верхних конечностей снизу вверх (начиная со стопы, затем — движения в коленных и тазобедренных суставах);

• ходьба: прогулки по улице или по беговой дорожке;

• плавание и аквааэробика;

• при необходимости — компрессионный трикотаж (чулки или рукава); его можно приобрести в специализированных ортопедических магазинах, где консультанты помогут точно подобрать размер;

• лимфодренажный массаж (самомассаж): в направлении от пальцев ног до тазобедренных суставов и мягких тканей (пах, лобок, низ живота) — при лимфостазе нижних конечностей; и в направлении от кончиков пальцев рук до плечевых суставов — при лимфостазе верхних конечностей. 

Физические нагрузки и массаж не должны приносить дискомфорт и болезненные ощущения. 

В процессе и после завершения лечения также уделяют внимание достаточному количеству белка в рационе. При необходимости используют дополнительное питание — белковые смеси или даже спортивное питание. Важно отметить, что эти компоненты применяются в дополнение к основному рациону, а не заменяют обычную пищу.

Что делать, если появились нежелательные явления?

При появлении лучевых реакций необходимо сообщить о симптомах лечащему врачу-радиотерапевту или врачу-онкологу.

В зависимости от выраженности симптомов лечащий врач может назначить дополнительные обследования и необходимое лечение. Например, при выраженной диарее при облучении органов малого таза назначают противодиарейные средства, а также препараты, устраняющие спазмы кишки, — спазмолитики.

При появлении тошноты и рвоты используют противорвотные средства, например, ондансетрон. 

Выводы   

• В зависимости от времени появления, лучевые реакции могут быть острыми, подострыми и хроническими.

• Могут встречаться лучевые реакции кожи, слизистых, а также лучевые реакции со стороны тканей органов в зоне облучения (легкие, печень).

• Основной этап профилактики нежелательных явлений лучевой терапии — ее планирование с применением современных методик.

• Для профилактики развития выраженных лучевых реакций во время и после лечения может быть назначена диета или лекарственные препараты.

Что еще почитать?

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center
  «Ресурсы для пациентов, перенесших рак головы и шеи» (на русском языке)

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center «Как снизить риск развития лимфедемы ног» (на русском языке)

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center «Как пользоваться вагинальным расширителем» (на русском языке)

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center «Укрепление здоровья вульвовагинальной зоны» (на русском языке)

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center «Лимфедема и рак молочной железы» (на русском языке)

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center «Часто задаваемые вопросы о лимфедеме, связанной с лечением рака молочной железы»” (на русском языке)

• Статья Memorial Sloan Kettering Cancer Center «Радиотерапия брюшной полости» (на русском языке)