Жизнь после лечения и реабилитация

Нужно ли наблюдаться?

Дифференцированный рак щитовидной железы (РЩЖ) имеет благоприятный прогноз и продолжительность жизни пациентов после удаления опухоли такая же, как у тех, кто не болел.

На первый взгляд вопрос о необходимости наблюдения после лечения может показаться странным, так как ответ напрашивается сам собой: “Конечно, нужно!” На деле все чуть сложнее. Наблюдение за пациентом в стремлении не пропустить рецидив может скорее навредить, нежели принести пользу.

У небольшой части (менее 10%) пациентов болезнь может вернуться. Многие врачебные сообщества придумали свои правила наблюдения после удаления РЩЖ, и эти предложения сильно разнятся. Пока, к сожалению, нет однозначного ответа, как поступать с пациентами после лечения.

Большинство авторитетных рекомендаций (ESMO, ATA, NCCN, BTA) советуют после лечения проходить периодический контроль. Но тут есть проблема: рекомендации основаны либо на экспертном мнении, либо на исследованиях плохого качества. Все выводы о необходимости периодического наблюдения базируются на предположении, что чем раньше обнаружен рецидив, тем эффективнее его лечение хирургическим или радиойодтерапевтическим методом, однако, известно, что это работает не всегда.

• В обзорной статье сообщается, что не найдено рандомизированных клинических исследований, отвечающих на вопрос о пользе динамического наблюдения. Исследователи подчеркивают, что отсутствие пользы также не подтверждено.

• Похоже, что периодическая проверка удаленной щитовидной железы и лимфатических узлов на шее приводит к учащению хирургических вмешательств без влияния на продолжительность жизни. Это может быть связано с тем, что обнаруженные при помощи УЗИ рецидивы никогда пациента и не потревожили бы. Подобные ситуации не редкость для неагрессивных опухолей, таких как дифференцированный РЩЖ. Если рецидив начинает вызывать симптомы, то лечение обычно вполне эффективно, оно не становится запоздавшим. Такое когнитивное искажение называется “lead time bias”, когда нам кажется, что чем раньше, тем лучше.

Как наблюдаться?

Первоначальные характеристики опухоли, объем операции, а также послеоперационное патоморфологическое исследование определяют порядок и частоту наблюдения в случае дифференцированного рака щитовидной железы.

Наблюдение (на основе рекомендаций ESMO, ATA, NCCN, BTA) сводится к периодическому повторению следующих рекомендаций:

• консультация врача (эндокринолога или онколога) для осмотра и предъявления жалоб,

• выполнение анализов крови — тиреоглобулин (ТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ-антитела), причем очень желательно сдавать кровь на анализы в одной и той же лаборатории для получения сравнимых результатов — некоторые параметры могут сильно отличаться в разных лабораториях,

• УЗИ щитовидной железы (или места, где она располагалась) и лимфоузлов шеи.

Первый послеоперационный контроль рекомендуется пройти через 6-18 месяцев согласно рекомендациям ESMO и ATA. Доктора определят “ответ на лечение”, что в свою очередь будет диктовать им, как далее наблюдать пациента.

Многие врачебные рекомендации, в том числе и российские, не сообщают, сколько следует наблюдаться. Некоторые авторы не ограничивают продолжительность, кто-то говорит, что достаточно наблюдаться в течение первых 5 лет с разной периодичностью. К сожалению, вопрос плохо изучен и решается лишь в рамках традиции и экспертных мнений. В ситуации неопределенности оптимальный выбор — совместное решение на основе обсуждения плюсов и минусов с врачом, которому пациент доверяет.

В предложенной выше схеме описана общая логика наблюдения за пациентом. Как уже сказано, порядок и частоту наблюдения определяют первоначальные характеристики опухоли, объем операции, а также результат послеоперационного патоморфологического исследования. На основании специальных критериев врач относит пациента к одной из трех групп риска рецидива, затем в зависимости от лечения и полученного ответа вместе с пациентом определяет объем и периодичность наблюдения. 

В случае неполного ответа по данным УЗИ потребуется уточнение характеристик обнаруженного очага и определение тактики дальнейшего ведения.

Нежелательные состояния после лечения

Как правило, после лечения рака щитовидной железы с пациентом все в порядке, но иногда могут возникать нежелательные явления:

• Повреждение возвратного гортанного нерва. С ним сталкивается 1 из 100 пациентов. Повреждение нерва, иннервирующего мышцы гортани и голосовые связки, может проявляться ослаблением звучности голоса, осиплостью, а в редких случаях, при повреждении этого нерва с обеих сторон — полной утратой голоса. Часто повреждение временное и в течение полугода у большинства пациентов голос возвращается.

• Эстетические нюансы. Некоторых пациентов смущают рубцы на шее после крупных вмешательств (лимфодиссекции).

• Необходимость принимать гормоны щитовидной железы. Так как в результате операции организм частично или полностью лишается органа, вырабатывающего гормоны, пациент должен получать их в лекарственной форме (заместительная гормональная терапия). В большинстве случаев это не создает особых сложностей.

• Гипопаратиреоз — недостаточность функции паращитовидных желез. Одно из самых частых осложнений (временно развивается почти у каждого третьего пациента, постоянно — не чаще чем у 1 из 100), возникающее из-за повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции. Как правило, проявляется ощущением онемения в области рта, кистей и стоп, а также мышечными судорогами. Паращитовидные железы маленькие, находятся близко к щитовидной железе, иногда даже срастаются с ней. При удалении щитовидной железы (тиреоидэктомии) хирург старается их сохранить, но из-за анатомических особенностей это не всегда возможно. Иногда железы случайно повреждаются или теряют кровоснабжение не потому, что хирург "решил их убрать", а потому что это связано с особенностями анатомии.

• Воспаление слюнных желез (сиаладенит) после радиойодтерапии. У большинства пациентов, получающих лечение йодом, снижается слюноотделение, а это фактор риска развития воспаления слюнных желез. Оно проявляется отеком и болезненностью в области щек или под челюстью, сухостью во рту или нарушением вкуса.

Реабилитация после лечения: образ жизни и способы восстановления

Единого стройного плана не существует. Доктор вместе с пациентом выстраивают схему восстановления после лечения с учетом особенностей клинического случая.

Основные компоненты реабилитации: 

1. Медицинская реабилитация 

• Гормональная терапия (терапия левотироксином после удаления щитовидной железы). 

• Контроль уровня кальция, для выявления и коррекции гипокальциемии (при повреждении паращитовидных желез после операции).

• Коррекция побочных эффектов (усталость, изменение веса, сухость кожи, нарушение голоса). Вопросы, касающиеся нарушения голоса, решаются с помощью фониатра.

Выводы

• Проблемы наблюдения. Нет доказательств однозначной пользы частого контроля: раннее выявление рецидива не всегда улучшает исходы, а чрезмерное наблюдение может привести к лишним операциям. Однако, несмотря на это большинство авторитетных источников рекомендуют периодическое наблюдение после лечения.

• Схема наблюдения. Частота и объем обследований зависят от характеристик опухоли и результатов операции. Рекомендуются консультации врача, анализы крови (тиреоглобулин, ТТГ, антитела) и УЗИ шеи. Первый контроль — через 6-18 месяцев после операции.

• Послеоперационные осложнения. Возможны: повреждение возвратного нерва (нарушение голоса), гипопаратиреоз (дефицит кальция), эстетические дефекты (рубцы), воспаление слюнных желез после радиойодтерапии, необходимость пожизненного приема гормонов щитовидной железы.

• Реабилитация и образ жизни. Восстановление всегда индивидуально и включает медицинскую терапию, контроль кальция, коррекцию побочных эффектов, физические упражнения для шеи, психологическую поддержку и помощь в социальной адаптации.

• Решения принимаются совместно с врачом. Из-за недостатка четких данных оптимальная тактика наблюдения и реабилитации определяется совместно пациентом и врачом с учетом особенностей конкретного случая.

Что почитать?

• Обзорная статья о наблюдении за пациентом после лечения (на английском языке)

• Рекомендации для пациентов от NCCN (на английском языке)