Лучевая терапия опухолей полости рта

При лечении опухолей полости рта лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, направленный на полное удаление опухоли, так и в составе комбинированного лечения — послеоперационная лучевая терапия. 

Все пациенты с опухолями полости рта до начала любого лечения должны получить консультацию радиотерапевта. Он определит, есть ли показания к лучевой терапии в каждом конкретном случае.

Показания к лучевой терапии, определенные международными рекомендациями NCCN

1. При размере первичной опухоли Т1-2 по системе TNM лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод радикального лечения. Большинство исследований показывают равноценные результаты (общая продолжительность жизни, выживаемость без прогрессирования) при применении лучевой терапии и хирургического лечения. 

Послеоперационная лучевая терапия проводится, если выявлены неблагоприятные факторы. Их наличие определяется врачом на основе патоморфологического исследования послеоперационного материала. К таким факторам относятся:

• периневральная, лимфоваскулярная инвазия (прорастание мелких нервов или лимфатических сосудов в пределы опухоли);

• остаточные опухолевые клетки в крае резекции или близко к нему; 

• поражение лимфатических узлов.

Исследования показывают, что хирургическое лечение с последующей лучевой терапией повышает общую выживаемость по сравнению с химиолучевой терапией при местнораспространённом раке полости рта. Поэтому, учитывая положительное влияние операции на продолжительность жизни в целом, сохранение органа не должно быть основной целью при лечении.

3. Лучевая терапия применяется в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности хирургического вмешательства из-за технических сложностей доступа к опухоли, анатомических особенностей или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. Если радикальное хирургическое лечение подразумевает полное удаление органа, и как следствие — потерю определенных функций (например, полноценной способности глотания, речи), либо существенные косметические дефекты, то при желании пациента лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод радикального лечения.

5. В случае рецидива опухоли лучевая терапия также может дополнять повторную хирургическую операцию или быть самостоятельным методом лечения. Есть возможность проведения повторного курса лучевой терапии, даже если раньше она уже применялась. Решение в таких случаях принимается индивидуально с учетом текущего распространения опухоли, а также характеристик и сроков ранее проведенной лучевой терапии (чем больше времени прошло с предыдущего лечения, тем больше возможностей для повторного облучения).

6. Болевой синдром и паллиативное лечение. Для снятия симптомов: боли, кровотечений и других — применяется лучевая терапия в зоне первичной опухоли. Также облучение проводится при метастатическом поражении других органов и тканей.

Методы лучевой терапии

Основным методом является дистанционная лучевая терапия фотонным излучением с использованием технологии IMRT. Она позволяет улучшить точность облучения и минимизировать воздействие на соседние здоровые ткани и органы.

Комбинация лучевой терапии с химиотерапией

Использование комбинации этих двух методов называется химиолучевой терапией. В качестве химио-составляющей чаще всего используются препараты платины. При этом лекарственный компонент в данном случае не является  самостоятельным препаратом, уничтожающим опухолевые клетки во всем организме. Он выполняет роль радиомодификатора, то есть вещества, которое усиливает действие лучевой терапии.

Такой подход можно рассматривать при сочетании нескольких неблагоприятных факторов или при распространенных опухолях, которые не поддаются удалению хирургическим путем. Химиолучевая терапия может применяться для радикального лечения у пациентов с хорошим соматическим статусом — когда нет выраженных сопутствующих заболеваний, и пациент способен самостоятельно себя обслуживать. Например, при местнораспространенном раке полости рта одновременное применение химио- и лучевой терапии может снижать риск смерти. 

В то же время с использованием этой комбинации значимо возрастает вероятность возникновения побочных явлений. Поэтому стратегия лечения должна быть выбрана с учетом состояния здоровья пациента и исходя из баланса между риском и пользой.

Как проводится лучевая терапия?

Важный этап до начала лечения — предлучевая подготовка. Она представляет собой выполнение специальной компьютерной томографии — топометрии. Важно чтобы положение тела пациента на каждом сеансе лечения было одинаковым и совпадало с положением на КТ-топометрии. Для лучшего контроля используются специальный метод фиксации — термопластическая маска.

Чтобы минимизировать повреждение органов полости рта, могут быть использованы специальные стенты. Они зажимаются зубами на время сеанса лучевой терапии и защищают от облучения здоровые органы и ткани.

В расчете индивидуального плана лучевой терапии принимают участие несколько специалистов: врач-радиотерапевт, рентгенолог, медицинский физик, инженер. Этот этап занимает от 2 до 5 рабочих дней.

Курс лечения длится от 4 до 7 недель, выполняется один сеанс в день, 5 раз в неделю. Время сеанса индивидуально, но обычно он длится 8-15 минут. Воздействие безболезненное, никаких ощущений не вызывает. Используемый тип излучения не накапливается в организме, поэтому сразу после процедуры разрешены любые социальные контакты.

Осложнения лучевой терапии

Побочные эффекты от лечения называют лучевыми реакциями.

Ранние лучевые реакции развиваются во время курса лечения и до 6 месяцев после его завершения.

Наиболее частыми являются эпидермит и эпителиит (мукозит/стоматит).

Эпидермит — это повреждение кожи в зоне облучения. Оно проявляется в первую очередь покраснением, сухостью и шелушением. К концу лечения кожа может начать мокнуть. Частота возникновения такого осложнения зависит от места расположения опухоли (при некоторых локализациях кожа прицельно будет входить в зону облучения) и достигает 90%. Подробно про уход за кожей во время лучевой терапии можно почитать в статье на "Онко Вики".

Эпителиит — это повреждение слизистой оболочки, в частности, полости рта. Встречается у 85-100% пациентов. Сухость губ, сухость во рту, пониженное выделение слюны (вплоть до полного прекращения), покраснение слизистой полости, появление язвочек, кровоточивость десен при их контакте с пищей и при чистке зубов.

Для уменьшения силы проявления этого осложнения до начала лучевой терапии желательно выполнить санацию полости рта. Ключевые цели плана лечения:

• устранить потенциальные источники инфекции;

• вылечить активный кариес зубов, заболевания пародонта, кандидоз.

Важно иметь в виду, что при удалении зубов перед лучевой терапией необходимо выждать достаточное время для заживления (10-21 день).

Для профилактики или облегчения побочных эффектов в процессе подготовки к лучевой терапии и на протяжении всего курса лечения можно использовать жевательную резинку на основе сахара, заменители слюны, пастилки с ксилитом, а также необходимо исключить алкоголь и кофеин. Эти меры помогут вырабатывать слюну, уменьшить сухость, а следовательно уменьшить симптомы эпителиита.

Остеорадионекроз — это серьезное осложнение, представляющее собой отмирание костной ткани в зоне облучения. При планировании лучевого лечения врач сделает все возможное чтобы снизить риск его развития. Частота встречаемости этого осложнения 2-22%.

Тризм жевательных мышц — это спазм жевательной мускулатуры, который нарушает подвижность нижней челюсти. Возникает у трети пациентов при отсутствии должной профилактики. В качестве профилактических мер могут быть использованы специальные приспособления для открывания рта, которые помогают с целью поддерживать диапазон движений. При их использовании улучшается кровоснабжение и замедляются процессы фиброза в мышце.

Важно отказаться от курения! Продолжение курения в процессе лечения усугубляет все возможные лучевые реакции. Некоторые исследования показывают также увеличение риска прогрессии заболевания при продолжении курения на фоне лечения, что косвенно сказывается на продолжительности жизни.

Выводы

• Лучевая терапия — важная часть лечения опухолей полости рта. Она применяется как в комбинации с хирургической операцией, так и в качестве самостоятельного метода.

• Побочные эффекты в зоне облучения проявляются у большинства пациентов. Лечащий врач в большинстве случаев составит план лечебно-профилактических мероприятий, которые необходимо выполнить до начала терапии. Это позволит снизить количество осложнений и силу их проявления.

• В ходе лечения лучевых реакций нужно следовать рекомендациям врача.

• Важно заранее запланировать и обсудить объемы и сроки санации полости рта.