Лекарственное лечение опухолей щитовидной железы

Показания 

Системная, то есть воздействующая на весь организм, лекарственная терапия согласно действующим рекомендациям применяется в случаях, если:

• имеется метастатическое заболевание, которое не поддается лечению радиоактивным йодом (радиойодрефрактерный рак щитовидной железы). Он накапливается в клетках опухоли и не несет вреда окружающим тканям;

• болезнь быстро прогрессирует (очаги опухоли увеличиваются более чем на 20% в год);

• есть отягчающие жизнь проявления болезни (боль, расстройства функций пораженных органов – нарушение глотания или дыхания, ощущение кома в горле);

• применение локальных методов лечения (операция, лучевая терапия) невозможно или недостаточно.

Разновидности терапии 

К видам лекарственного лечения относят химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Подробнее о лекарственном лечении в онкологии можно прочитать в разделе “Медикаментозное лечение”.

Химиотерапевтические препараты обычно не применяют в лечении рака щитовидной железы. Исключение – анапластический рак, при котором химиопрепараты используют самостоятельно (карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел) или в сочетании с лучевой терапией.

Иммунотерапия также не входит в стандарты лечения при раке щитовидной железы. Можно сказать, что поиски применения этой терапии в лечении еще продолжаются. В исключительных случаях может использоваться препарат пембролизумаб. Например, при высокой мутационной нагрузке в опухоли (TMB-H), микросателлитной нестабильности (MSI/dMMR), положительном PD-L1-статусе, если после предшествующей терапии опухоль прогрессирует, при отсутствии альтернативных эффективных способов лечения, согласно рекомендациям NCCN (Национальной онкологической сети).

Иногда применяют комбинацию иммунотерапии и таргетной терапии – пембролизумаб и ленватиниб, например, после прогрессирования заболевания при использовании в терапии только ленватиниба. Однако в российских клинических рекомендациях такой способ не применяется.

Основной лекарственный метод лечения рака щитовидной железы любых подтипов – таргетная терапия. Таргетные препараты можно разделить на две группы:

1. Мультикиназные ингибиторы. Само название говорит о том, что препарат работает на несколько “мишеней” сразу. При раке щитовидной железы применяют ленватиниб, сорафениб, кабозантиниб (чаще назначается после прогрессирования при дифференцированном и медуллярном раке щитовидной железы), вандетаниб (предпочтителен при медуллярном раке).

2. Препараты, направленные на конкретные мутации (особенно важно при анапластическом раке). Для опухоли с мутацией BRAF используют препараты дабрафениб +/- траметиниб, вемурафениб. При мутации RET – селперкатиниб, пралсетиниб (не зарегистрирован в РФ). При NTRK – ларотректиниб, энтректиниб, репотректиниб (не зарегистрирован в РФ).

Порядок проведения 

При отсутствии мутаций назначаются мультикиназные ингибиторы. В первую очередь используют ленватиниб, реже – сорафениб. Эти препараты производятся в виде капсул, их принимают внутрь, запивая водой. Содержимое капсулы можно растворить, если есть проблемы при глотании. Обычно большинство препаратов принимаются ежедневно, без перерывов.

При наличии мутаций назначаются специфические ингибиторы.

В ходе лечения врач осуществляет наблюдение: повторная визуализация (КТ/МРТ) каждые 2–3 месяца, оценка симптомов и побочных эффектов, при необходимости коррекция дозы.

Противопоказания 

Для каждого препарата существует свой перечень противопоказаний, но можно выделить и общие. Основные противопоказания к началу лекарственной терапии и состояния, при которых препараты назначают с осторожностью:

• известные аллергические реакции на препараты; 

• беременность и грудное вскармливание; 

• плохое общее состояние (низкий функциональный статус, который оценивает врач на приеме) – общая сниженная способность пациента выполнять повседневные привычные действия и переносить лечение;

• активные кровотечения (неконтролируемые, неостанавливаемые: рвота с кровью, черный стул, кровь в моче, кровохарканье);

• недавно перенесенное хирургическое лечение (менее 4 недель); 

• нарушения сердечного ритма, неконтролируемая артериальная гипертензия и другие серьезные заболевания сердца; 

• серьезные нарушения функции печени и почек.

Побочные эффекты

Спектр побочных эффектов будет зависеть от применяемого препарата, но среди них есть и общие:

• повышение артериального давления; 

• диарея; 

• слабость и повышенная утомляемость; 

• снижение аппетита, тошнота; 

• кожные реакции (покраснения, сыпь, ладонно-подошвенный синдром – покраснение, сухость, шелушение и болезненность кожи ладоней и стоп); 

• нарушения функции печени и почек (изменения уровня креатинина, АЛТ, АСТ в биохимическом анализе крови), 

• изменения в показателях крови (снижение уровня тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина), лечащий врач будет контролировать анализы каждый месяц; 

• стоматит (чувствительность и покраснение слизистой полости рта, появление язвочек, кровотечения).

У препаратов, направленных на конкретные мутации, есть свои специфические побочные эффекты. Например, дабрафениб может вызывать повышение температуры, сухость кожи, зуд и сыпь, боли в суставах. При приеме селперкатиниба возможно повышение артериального давления, часто наблюдается увеличение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), сухость во рту. Ларотректиниб чаще всего вызывает неврологические симптомы — головокружение, спутанность сознания, повышенную утомляемость.

Необходимо сообщать лечащему врачу о развитии побочных эффектов, чтобы проводимое лечение не ухудшало качество жизни и было безопасным. В зависимости от развившегося побочного эффекта он снизит дозировку препаратов или предложит методы борьбы с ними. 

Выводы

• Лекарственное лечение не является методом первой линии в борьбе с раком щитовидной железы и применяется при ограниченных показаниях (например, при радиойодрефрактерном и прогрессирующем процессе).

• Химиотерапия практически не используется, за исключением анапластического рака.

• Иммунотерапия применяется редко, только при наличии специфических молекулярных маркеров (TMB-H, MSI/dMMR).

• Основной метод лечения — таргетная терапия, направленная на определенные сигнальные пути или мутации в опухоли. Выбор препарата зависит от наличия мутаций: при их отсутствии — мультикиназные ингибиторы (например, ленватиниб), при наличии — направленные на конкретные мутации препараты.

• Терапия требует регулярного контроля — оценка динамики по КТ/МРТ, лабораторный мониторинг и при необходимости коррекция дозировки.

• Побочные эффекты встречаются часто, но, как правило, их можно облегчить при снижении дозировок препаратов.

Что еще почитать?

• Руководство для пациентов о раке щитовидной железы от NCCN (на английском языке) 

• Брошюра о раке щитовидной железы от ассоциации ThyCa (на русском языке)

• Ресурс от American Thyroid Association для пациентов с раком щитовидной железы (на английском языке)

• Информационный ресурс от Mayo Clinic о диагностике и лечении рака щитовидной железы (на английском языке)