Лекарственное лечение опухолей слюнных желез

Опухоли слюнных желез встречаются относительно редко: они составляют примерно 3-5% всех случаев опухолей головы и шеи.

Основной метод лечения, направленного на полное избавление от опухоли, — ее хирургическое удаление, если процесс не распространился за пределы органа. Однако в ряде ситуаций применяется и лекарственная терапия.

Какие лекарственные методы лечения существуют?

Лекарственное лечение — это использование противоопухолевых препаратов, которые с кровотоком распространяются по всему организму. Существует несколько основных видов лекарственной терапии, отличающихся по механизму воздействия.

1. Химиотерапия — применение специальных препаратов (цитостатиков), которые убивают быстро делящиеся опухолевые клетки, повреждая их ДНК или другие клеточные структуры.

Для лечения опухолей слюнных желез применение режимов химиотерапии такое же, как и при других опухолях головы и шеи. Чаще всего используются комбинации с производными платины: цисплатином или карбоплатином. Это, например, схемы САР — циклофосфамид+доксорубицин+цисплатин, или ТС — паклитаксел+карбоплатин.

Монотерапия (лечение одним препаратом) применяется реже. Обычно к ней прибегают, когда пациент сильно ослаблен, и есть риск, что плохо перенесет более агрессивное лечение. Также монотерапия может применяться в рамках клинических исследований.

Химиопрепараты вводятся внутривенно, курсами (циклами), с интервалами в одну или несколько недель.

2. Таргетная терапия — лечение препаратами, которые разработаны для нахождения и блокировки определенных молекулярных “мишеней” в клетках опухоли. Такими мишенями являются различные генетические нарушения или специфические рецепторы.

У разных подтипов опухолей слюнных желез могут быть обнаружены, например, такие мишени:

• транслокации CRTC1-MALM2, 

• транслокации MYB-NFIB, 

• мутации NOTCH1, 

• экспрессия с-KIT, 

• NTRK мутации, 

• экспрессия ERBB2/HER2.

Эти специфические особенности клеток опухоли позволяют применить таргетные препараты.

Таргетные препараты могут быть как в виде таблеток, так вводиться внутривенно.

3. Иммунотерапия — метод лечения, который состоит в активации собственной иммунной системы пациента против опухолевых клеток.

Для лечения опухолей слюнных желез применяются ингибиторы контрольных точек иммунитета. Это антитела, которые блокируют рецепторы PD-1 или PD-L1, делающие клетки опухоли “невидимыми” для иммунитета. После блокировки этих рецепторов иммунные клетки (Т-лимфоциты) могут обнаружить опухолевые клетки и атаковать их.

К таким препаратам относятся пембролизумаб, ниволумаб и др.

4. Гормональная (эндокринная) терапия — применение препаратов, действующих на гормональные рецепторы опухоли. Эта терапия применима для лечения опухолей, в клетках которых присутствуют андрогеновые рецепторы (AR), —  такие подтипы составляют около 70-95% от всех случаев опухолей слюнных желез.

Если в клетках опухоли обнаружены андрогеновые рецепторы, то можно применить антиандрогенную терапию. Она блокирует действие андрогенов (мужских половых гормонов) на опухолевые клетки через рецептор андрогенов (AR).

Для этого применяются, например, препараты бикалутамид или энзалутамид.

Исследование применения антиандрогенной терапии у 34 пациентов с протоковой карциномой показало, что опухоль поддавалась такому лечению: прогрессирование заболевания наступало только через 9 месяцев, а средняя продолжительность жизни составила 30 месяцев. Кроме того, у 42% больных наблюдалось подтвержденное уменьшение размеров опухоли. При этом терапия переносилась достаточно хорошо.

Лекарственная терапия может проводиться с различными целями.

• Неоадъювантная терапия (перед хирургической операцией) — чтобы уменьшить размер опухоли и повысить вероятность ее полного удаления.

• Адъювантная терапия (после операции) — для уничтожения невидимых глазом остатков опухоли, которые могли сохраниться после хирургического удаления.

• Терапия при распространенном (метастатическом) процессе — для сдерживания прогрессирования болезни.

Последовательность назначения лекарственных препаратов основана на биологических характеристиках опухоли. Перед началом проведения лекарственной терапии всегда проводятся дополнительные исследования для поиска возможных биомаркеров опухоли (например, HER2, AR, NTRK, MSI). Их обнаружение может повлиять на дальнейшую тактику лечения.

Например, при выявлении какого-либо маркера в начале лечения можно будет назначить таргетную терапию в качестве основного метода или в сочетании с химиотерапией. В частности, при перестройке в гене NTRK могут применяться таргетные препараты ларотректиниб или энтректиниб, а при повышенной выработке рецептора HER2 — трастузумаб.

Если по результатам молекулярных и гистологических исследований не выявлен биомаркер, на который можно воздействовать таргетными препаратами, либо если нет доступа к таргетной или иммунотерапии, то лечение (при наличии показаний) начинают с химиотерапии.

Может ли лекарственная терапия заменить хирургию?

Хирургическое удаление опухоли — главный метод лечения нераспространенной формы рака слюнных желез. Заменить операцию лекарственной терапией невозможно: ни химиопрепараты, ни таргетная терапия не гарантируют полного уничтожения всех опухолевых клеток в организме, особенно если изначально опухоль крупная. Если нет препятствий для хирургического удаления опухоли, то это, как правило, будет основным методом лечения.

Если опухоль невозможно удалить хирургически, или заболевание перешло на распространенную стадию, основным методом лечения становится системная лекарственная терапия. Важно понимать, что в этом случае медикаментозное лечение даст лишь умеренный эффект: может сдержать развитие болезни и облегчить проявление симптомов, но маловероятно приведет к излечению.

Насколько эффективно лекарственное лечение?

Опухоли слюнных желез считаются умеренно чувствительными к химиотерапии. По статистике среди всех пациентов с метастатическим раком слюнных желез медиана общей выживаемости (продолжительность жизни, которой достигает половина включенных в исследование пациентов) составляет около 15 месяцев. Пятилетняя выживаемость (сколько пациентов с таким диагнозом проживут 5 лет с момента обнаружения болезни) — около 15%.

Однако прогноз сильно зависит от гистологического подтипа опухоли и проведенного лечения. В некоторых ситуациях удается добиться довольно длительного удержания болезни под контролем.

Для химиотерапевтического лечения характерны относительно невысокие показатели реакции опухоли на воздействие препаратов. Проводились исследования, показавшие, что у большинства пациентов с метастатической стадией болезни химиотерапия лишь приостанавливает рост опухоли (состояние стабилизации), либо не влияет на нее совсем.

Учитывая такие результаты, особенно важным достижением стало появление таргетных и гормональных препаратов, которые показывают гораздо большую эффективность, чем химиотерапия, для некоторых гистологических подтипов рака слюнных желез. Например, при HER2-позитивной протоковой карциноме комбинация химиотерапии и таргетной терапии была результативной примерно у 7 из 10 пациентов, а 50% больных прожили около 40 месяцев и дольше. Этот пример показывает, что при наличии “мишеней” таргетное лечение может быть гораздо эффективнее стандартной химиотерапии.

Иммунотерапия при опухолях слюнных желез пока не продемонстрировала таких значимых успехов. Действие иммунопрепаратов пембролизумаба и ниволумаба было исследовано на отдельных группах пациентов. Результаты показали, что без надлежащего отбора по определенным факторам (например, по наличию маркера PD-L1) только единицы больных получают от них пользу. Однако при наличии определенных особенностей опухоли (экспрессия PD-L1 >1%, высокая мутационная нагрузка, MSI-H) иммунопрепараты способны приводить к длительной ремиссии.

Как врач выбирает тот или иной метод лечения?

Выбор схемы лекарственной терапии всегда индивидуален и основан на характеристиках опухоли и состоянии пациента. Важнейшие факторы для определения тактики лечения: 

• гистологический подтип опухоли; 

• молекулярные особенности опухолевых клеток: наличие генетических изменений, которые дают опухолевым клеткам преимущества роста или выживания (эти изменения являются одной из причин возникновения или прогрессирования рака); 

• экспрессия рецепторов — наличие и количество специфических молекул на поверхности или внутри опухолевых клеток; 

• распространенность (стадия) заболевания;

• общее состояние пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний.

При формировании плана лечения рака слюнных желез основную роль играет гистологический тип опухоли. 

• Протоковая карцинома — агрессивная опухоль, которая часто чувствительна к гормонотерапии (при обнаружении андрогеновых рецепторов) или таргетным препаратам (при обнаружении изменений гена HER2). 

• Аденокистозный рак обычно прогрессирует медленно и редко поддается химиотерапии. 

• Мукоэпидермоидный рак на метастатической стадии иногда может быть чувствительным к платина-содержащей химиотерапии или таксанам (например, паклитакселу). 

• Ацинарно-клеточная карцинома — редкий тип, поэтому данных о ее чувствительности к химиотерапии почти нет. Зато для этой формы заболевания характерно наличие мутации NTRK, при которой может быть эффективна таргетная терапия TRK-ингибиторами.

Помимо биологических особенностей опухоли, важно учитывать и то, как протекает заболевание. Если оно перешло на метастатическую стадию, но прогрессирует медленно, то иногда есть смысл отложить начало химиотерапевтического лечения и предложить пациенту динамическое наблюдение (например, при аденоидно-кистозной карциноме).

В то же время при агрессивном течении болезни (в частности, при множественных метастазах в различные органы) лекарственное лечение следует начинать немедленно.

Физическое состояние пациента (например, по шкале ECOG, которая описывает, насколько пациент способен к самообслуживанию и повседневной активности) определяет, сможет ли больной выдержать интенсивную химиотерапию или лучше выбрать более мягкий режим.

Какая терапия лучше?

Методы лекарственного лечения нельзя однозначно распределить по эффективности. Все зависит от конкретного пациента и особенностей его формы заболевания. 

Лучшей будет та терапия, которая максимально нацелена на “слабые места” именно этой опухоли и при этом приемлемо переносится пациентом. В одном случае это будет традиционная химиотерапия, в другом — таргетный препарат. Иногда же наилучшим решением оказывается комбинация методов: например, химио-иммунотерапия или химио-таргетная терапия. Поэтому можно сочетать методы, если это принесет пользу пациенту. 

Терапия подбирается так, чтобы достичь максимального уничтожения опухоли и при этом не навредить организму чрезмерной токсичностью.

Может ли лекарственная терапия привести к излечению?

К сожалению, системная лекарственная терапия крайне редко приводит к полному излечению при злокачественных опухолях слюнных желёз. В ситуации метастатического, распространенного процесса шансы на излечение минимальны: опухоль, как правило, остается в организме, пусть даже в уменьшенном состоянии, и рано или поздно начинает снова прогрессировать. 

В некоторых случаях системная терапия помогает добиться излечения в комбинации с другими методами. Если же говорить о лекарственной монотерапии, то с ней полноценное выздоровление наступает крайне редко. Хотя бывают уникальные случаи полного ответа на иммунотерапию или таргетные препараты, когда все метастазы исчезают и долго не появляются вновь.

О чем говорят названия препаратов и схем?

Названия схем химиотерапии обычно представлены аббревиатурами, составленными из первых букв или сокращений международных непатентованных наименований (МНН) препаратов, входящих в эту схему: например, CAP или TC. Эти сокращения используются для удобства, чтобы можно было быстро понять, о каких лекарствах идет речь. 

Названия таргетных препаратов часто отражают их тип. В частности, окончание “-ниб” (например, ларотректиниб) указывает на то, что это ингибитор. Окончание “-маб” (например, трастузумаб) говорит о том, что это моноклональное антитело. 

Каковы показания для лекарственной терапии?

• Метастатическое или распространенное заболевание. Если опухоль дала отдаленные метастазы (например, в легкие, кости, печень и т.д.) или выросла так, что не может быть полностью удалена хирургически, то почти всегда возникает необходимость лекарственной терапии.

• Рецидив опухоли, который нельзя прооперировать или лечить лучевой терапией.

• Адъювантная (послеоперационная) терапия. Для большинства опухолей слюнных желез адъювантная химиотерапия обычно не применяется, так как исследования не показали улучшения выживаемости при ее проведении. Ее применение может обсуждаться только в рамках клинических исследований, при этом необходимо сообщить пациенту об отсутствии подтвержденной пользы для общей выживаемости.

• Неоадъювантная (предоперационная) терапия. Применяется редко, чаще — в рамках клинических исследований. Иногда химиотерапию или таргетные препараты назначают до операции, если это позволит уменьшить изначально плохо поддающуюся удалению опухоль и улучшить шансы на полное избавление от нее в ходе операции. 

• Химиолучевая терапия для лечения опухолей слюнных желез не является стандартом ни перед операцией, ни как самостоятельный метод для избавления от опухолей, не поддающихся хирургическому удалению. Добавление химиотерапии к облучению обычно не рекомендуется, так как нет доказательств ее влияния на улучшение показателей выживаемости.

Как долго длится лечение и когда оно заканчивается?

Длительность лекарственной терапии зависит от цели лечения, характеристик опухоли и реакции на воздействие препаратов. Нет какого-либо фиксированного срока, каждый случай индивидуален.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия обычно проводится определенное количество циклов: как правило, от 4 до 6. После завершения запланированных курсов лечение заканчивают и переходят к динамическому наблюдению. Адъювантная гормонотерапия может проводиться дольше: до одного-двух лет (например, антиандрогенная терапия).  

При паллиативном лечении на метастатической стадии продолжительность терапии не имеет стандартов. Чаще всего она проводится до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности — возникновения таких побочных эффектов, при которых дальше лечить в том же объеме нельзя, потому что вред превышает пользу . 

Когда заканчивается лечение?

Возможны несколько сценариев в зависимости от реакции на терапию.

• Завершение запланированного курса. Например, после запланированных 6 курсов адъювантной терапии пациент переходит на динамическое наблюдение.

• Прекращение из-за отсутствия эффекта. Если на контрольных обследованиях обнаруживается прогрессирование болезни, продолжать то же лечение нет смысла. Курс завершают досрочно и, если это возможно, переходят на следующую линию терапии (другие препараты).

• Прерывание из-за токсичности. Иногда тяжесть побочных эффектов вынуждает остановить лечение раньше, чем планировалось. 

Какие побочные эффекты могут возникнуть?

Противоопухолевые препараты воздействуют не только на опухоль, но и на здоровые ткани, что приводит к различным побочным эффектам.

• Химиотерапия воздействует на все быстро делящиеся клетки организма, не только на опухолевые. Поэтому главные побочные эффекты связаны с угнетением тканей, состоящих из таких клеток. 

Страдает костный мозг, в результате развивается миелосупрессия — снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Это проявляется слабостью, повышенной восприимчивостью к инфекциям и высоким риском кровотечений. Самое опасное — это фебрильная нейтропения, когда на фоне сильно пониженных лейкоцитов развивается высокая температура (выше 38,0 °C) и инфекция. Это состояние требует неотложной медицинской помощи. 

Клетки эпителия желудочно-кишечного тракта также быстро обновляются, поэтому химиотерапия может вызывать тошноту, рвоту, диарею, стоматиты. Могут выпадать волосы (например, при лечении карбоплатином) — это неприятно психологически, но не опасно для жизни. Многие химиопрепараты (например, паклитаксел) могут воздействовать на отдельные органы, в частности, вызывать нейропатию (повреждение нервных окончаний) или повреждать почки (нефротоксичность).

• Таргетная терапия нацелена на специфические молекулы опухоли, поэтому часто переносится легче химиотерапии, но ей также свойственны побочные эффекты. 

Некоторые препараты вызывают кожные реакции: сыпь, сухость кожи. Другие могут спровоцировать артериальную гипертензию, диарею, нарушения функций печени (повышение АЛТ, АСТ) и другие осложнения. 

Таргетные препараты весьма предсказуемы по своей токсичности, врач осведомлен о возможных побочных эффектах и понимает, как их отслеживать.

• Иммунотерапия имеет уникальные побочные явления, отличающиеся от эффектов при химиотерапии и таргетном лечении. Из-за самого принципа их действия иммунопрепараты могут направить иммунитет “против себя”, то есть спровоцировать аутоиммунные реакции против собственных органов. 

Наиболее часто возникают кожные высыпания и зуд, тиреоидит (воспаление щитовидной железы), гепатит (повышение печеночных трансаминаз), колит (диарея, боли в животе), пневмонит (воспаление легких). Большинство из этих эффектов возникают в первые 3-6 месяцев терапии, хотя некоторые могут появиться и позже. При правильно оказанной помощи большинство иммунных осложнений полностью излечиваются. 

• Гормональная терапия — наиболее щадящий вид системного лечения, но и она может вызывать побочные эффекты: например, приливы жара, потливость, усталость, снижение либидо. Эти проявления связаны главным образом с гормональными изменениями.

Как их избежать и лечить?

• Профилактика. Перед каждым введением химиопрепаратов проводится медикаментозная подготовка: противорвотные средства, антигистаминные препараты и др. Благодаря этому снижается риск возникновения таких реакций как рвота или аллергия.

Если известно, что используемые химиопрепараты могут вызывать нейтропению, профилактически назначаются колониестимулирующие факторы (Г-КСФ), чтобы стимулировать костный мозг и избежать сильного падения уровня лейкоцитов.

Все эти меры значительно снижают частоту тяжелых осложнений.

• Контроль. Во время лечения пациент регулярно сдает общий и биохимический анализы крови. Это позволяет обнаружить начальные проявления токсичности химиотерапии. Например, рост показателя креатинина может сообщить о начале нефротоксичности (повреждения почек), а повышение уровня АЛТ говорит о гепатотоксичности (повреждении печени). Врач, увидев такие изменения, поменяет дозу или сделает дополнительный перерыв, чтобы избежать развития тяжелого состояния.

• Коррекция побочных реакций. Если нежелательный эффект все же возник, врач назначает лечение для устранения симптомов. Оценивается степень токсичности побочного эффекта, и затем принимается решение о продолжении, приостановке, снижении дозы или смене терапии.

Назначается симптоматическое и профилактическое лечение, контролируются показатели крови, а также при необходимости проводятся инструментальные исследования.

Побочные эффекты — это предсказуемая часть лечения, которой можно управлять. Ни в коем случае нельзя отказываться от потенциально полезной терапии из-за страха перед ее нежелательными проявлениями.

Большинство побочных эффектов обратимы: волосы отрастут, кровь восстановится, тошнота пройдёт через пару дней. О тех эффектах, которые могут быть необратимыми (нейропатия, потеря фертильности), врач предупредит заранее и примет меры, чтобы минимизировать их риск.

Правда ли, что оригинальные препараты лучше дженериков?

Оригинальный препарат — это первое разработанное компанией вещество, прошедшее все клинические испытания, запатентованное и выпущенное под торговой маркой. 

Дженерик — это препарат, содержащий то же самое действующее вещество, который выпускается другой компанией после истечения срока патента на оригинал. Дженерик должен полностью соответствовать оригиналу по составу и лечебным свойствам. В реальной жизни большинство широко применяемых в онкологии дженериков действительно не уступают оригинальным препаратам. Для пациента обычно нет разницы в эффекте, если препарат выпущен и одобрен контролирующими органами.

Сомнения возникают из-за того, что иногда качество разных партий дженериков может незначительно отличаться (например, из-за отличий в производстве, примесей, вспомогательных веществ). Тем не менее, официальных подтверждений каких-либо критических различий между дженериками и оригинальными препаратами нет. 

Какие мутации должны присутствовать, чтобы начать таргетную или иммунотерапию?

Назначение таргетных и иммунопрепаратов строго обусловлено наличием определённых биомаркеров в опухоли. Далее описаны ключевые мутации и маркеры. 

• HER2/neu (обнаруживаются в 30-40% опухолей слюнных желез) — это рецептор эпидермального фактора роста второго типа. У части протоковых карцином слюнных желёз при иммуногистохимическом исследовании выявляется изменение гена HER2. В таких случаях рекомендуется таргетная анти-HER2 терапия: например, трастузумаб.

• Экспрессия андрогеновых рецепторов (AR) наблюдается в 70-90% опухолей слюнных желез. Этот маркер характерен для протоковых карцином. Если иммуногистохимическое исследование показывает, что более 70% ядер опухолевых клеток содержат рецепторы андрогенов, опухоль считается чувствительной к гормональному воздействию. В такой ситуации рекомендована андроген-депривационная терапия (ADT) — комбинированная гормонотерапия, которая блокирует влияние тестостерона на опухолевые клетки (например, препараты бикалутамид или энзалутамид).

• Фузия (слияние) гена NTRK — секреторная карцинома практически всегда связана с изменением этого гена. Если у пациента обнаружена такая мутация (например, методом FISH или NGS-секвенирования), ему рекомендуется таргетная терапия TRK-ингибитором: например, ларотректинибом или энтректинибом. В России эти лекарства пока недоступны в широкой продаже, но могут назначаться через клинические исследования (на данный момент их получение в рамках ОМС недоступно).

• Высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H) или дефицит репарации (dMMR) — этот биомаркер характеризует состояние системы исправления ошибок ДНК. MSI-H часто встречается при раке кишечника, эндометрия, но крайне редко (до 3% случаев) — при раке органов головы и шеи. Тем не менее, при всех солидных опухолях (включая опухоли слюнных желез) наличие MSI-H делает пациента кандидатом на иммунотерапию ингибитором PD-1 (например, пембролизумабом).

• Экспрессия PD-L1 наблюдается в 20-50% опухолей слюнных желез. PD-L1 — это белок, с помощью которого опухоль защищается от иммунных клеток. У ряда пациентов с карциномами слюнных желёз выявляется высокая выработка этого белка. К сожалению, в отличие от рака легкого, для опухолей слюнных желез нет прямой зависимости между уровнем экспрессии PD-L1 и назначением иммунотерапии. Иммунотерапия вне клинических исследований в России  официально разрешена только при MSI-H.

• BRAF (V600E) — редкая, но значимая мишень. Встречается нечасто: до 5% от всех опухолей слюнных желез.

При наличии V600E возможна таргетная терапия дабрафениб + траметиниб — эта комбинация одобрена FDA для лечения солидных опухолей с BRAF V600E, так как есть описанные случаи результативного лечения.

• RET — это слияния в генах, характерные для некоторых подтипов опухолей слюнных желез, особенно для внутрипротоковой карциномы. Поддаётся терапии селективными RET-ингибиторами: селперкатинибом, пралсетинибом.

Лучше ли таргетная или иммунотерапия, чем химиотерапия?

Если опухоль обладает описанными выше свойствами, которые служат “мишенью” для таргетной или иммунотерапии, то эти методы лекарственного лечения могут дать лучший результат и/или меньше побочных эффектов, чем химиотерапия. 

Исследования показывают, что таргетная терапия (например, трастузумаб при HER2-позитивном раке) работает лучше, чем химиотерапия. То же можно сказать про PD-1-ингибиторы для лечения MSI-H опухолей: в этих случаях примерно у половины пациентов болезнь остается под контролем в течение достаточно длительного периода времени. При этом результат достигается без тех тяжёлых побочных эффектов, которые влечет за собой химиотерапия: иммунопрепараты не вызывают выпадения волос, тошноты, нейтропении и т.д. Хотя и они имеют риски в виде развития аутоиммунных заболеваний.

Поэтому при наличии показаний врачи однозначно предпочтут таргетную или иммунную терапию — это более современный и зачастую более эффективный путь. 

Но если “мишеней” нет, то таргетная или иммунотерапия не смогут помочь. В таких случаях химиотерапия, хотя и с меньшей эффективностью, но все же помогает отсрочить прогрессирование болезни у части больных. Поэтому она сохраняет свою роль как универсальный метод лекарственного лечения.

Как врач понимает, что лечение работает?

Оценить эффект от проведенного лечения врач может с помощью контрольных обследований. Основной метод контроля — визуализирующие исследования: КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ-КТ и т.д. Они проводятся через каждые несколько курсов (например, каждые два-три курса химиотерапии) и позволяют сравнить размеры опухолевых очагов до и после лечения. 

У врача есть специальные критерии, которые помогают ему понять, стоит ли в данной ситуации менять лечение. Они называются RECIST и позволяют оценить, как протекает болезнь на фоне терапии.

С помощью RECIST — в зависимости от того, что показали результаты КТ или МРТ — можно оценить течение болезни в динамике. Возможны несколько сценариев развития событий.

• Прогрессирование заболевания: появились новые очаги опухоли или прежние увеличились на 20% и более.

• Стабилизация заболевания: новые очаги не появились, прежние очаги уменьшились не более чем на 30%, или увеличились не более чем на 20%.

• Частичный регресс: новые очаги не появились, прежние уменьшились более чем на 30%.

• Полный регресс: все очаги полностью исчезли, а новые не появились.

Кроме того, оценивается и клиническое состояние пациента. Учитывается улучшение самочувствия (повышение аппетита, прибавление энергии), а также снижение силы проявления или исчезновение симптомов. 

Если по результатам исследований видна положительная динамика или стабилизация, то лечение продолжается по той же стратегии. Если же есть данные о прогрессировании опухоли, то план дальнейшего лечения меняется.

Как получить (добиться) необходимого лечения?

Пациенты с редкими опухолями, к которым относится рак слюнных желез, могут столкнуться с трудностями доступа к новым методам лечения. Что нужно сделать, чтобы получить современную терапию?

• Наблюдаться у профильных специалистов. Лечением рака слюнных желез обычно занимаются химиотерапевты совместно с онкохирургами. В крупных центрах существуют мультидисциплинарные команды, которые разбирают такие случаи. Очень важно, чтобы план лечения составлялся с участием специалистов, имеющих опыт лечения опухолей головы и шеи. 

• Провести все необходимые анализы и молекулярные тесты. Назначение таргетных или иммунопрепаратов возможно только при наличии определенных мишеней, поэтому необходимо провести все тесты на их присутствие: например, на AR, HER2, NTRK, MSI и т.д.

• Узнать о наличии клинических исследований. В силу того, что стандартные методы ограничены, международные рекомендации настойчиво советуют направлять пациентов с раком слюнных желёз на клинические испытания новых препаратов. В рамках исследований больной может бесплатно получить инновационные лекарства. Участие в клинических испытаниях добровольное, однако требует соответствия критериям исследования, поэтому подходит не всем.

Добиться лечения — это значит совместно с врачом разработать наиболее эффективный план терапии и обеспечить его выполнение.

Выводы

• Опухоли слюнных желез это редкая и разнообразная группа злокачественных новообразований. Стратегия лечения всегда индивидуальна: учитываются гистологический тип опухоли, стадия заболевания, молекулярные маркеры и общее состояние пациента. 

• Основу радикального лечения составляет хирургия (если опухоль поддается удалению), а лекарственная терапия используется либо дополнительно, либо на распространенной стадии болезни.

• Лекарственные методы включают химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию и гормональную (антиандрогенную) терапию. Выбор метода определяется наличием мишеней в опухоли. Одинаково эффективной для всех терапии не существует. Наилучшим будет персонализированный подход, при котором достигается максимальный эффект с помощью того метода, к которому чувствительна опухоль конкретного пациента.

• Побочные эффекты лекарственного лечения многочисленны, но при грамотном сопровождении пациента обычно поддаются контролю. Знание о возможных побочных эффектах позволяет пациенту и врачу быть начеку: своевременно выявлять опасные состояния и лечить их, не допуская развития осложнений. Большинство нежелательных явлений проходят после завершения терапии или могут быть смягчены поддерживающим лечением.

Что еще почитать?

• Salivary Gland Cancer Treatment (на английском языке)
• Клинические рекомендации (на русском языке)
• Salivary Gland Cancer Tests (на английском языке)
• Salivary gland cancer (ESMO) (на английском языке)