Лечение истощения при опухолях головы и шеи

Основные цели нутритивной поддержки:

• Подготовка к операции, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений и быстрее перейти на следующий этап терапии.

• Поддержка организма во время лекарственной и лучевой терапии, чтобы врач мог назначить схему в максимально эффективной дозе.

• Повышение качества жизни, чтобы пациент мог продолжать быть активным, работать, заниматься хобби.

План питания при онкологическом заболевании всегда подбирают индивидуально, с учетом тактики лечения, предполагаемых побочных эффектов, состояния здоровья, особенностей организма и образа жизни. 

Если уже выявлена недостаточность питания (как ее диагностировать подробнее здесь), то только коррекции питания недостаточно, требуется дополнительная нутритивная поддержка.

Выделяют 3 вида нутритивной поддержки:

• Дополнительное пероральное (через рот) питание.

• Энтеральное (через желудочно-кишечный тракт) питание через зонд назогастральный/назоинтестинальный (по трубочке, идущей через нос в желудок/кишку) или стому (по трубочке через кожу в желудок/кишечник). Стому устанавливают разными способами от малоинвазивного до открытой операции — эндоскопически, лапароскопически, лапаротомно.

• Парентеральное (внутривенное) питание.

Дополнительное пероральное питание

К сожалению, не всегда получается увеличить объем еды, или добавить все группы продуктов. Иногда достаточное питание через рот в принципе невозможно. В таких ситуациях рекомендуют добавлять энтеральные смеси.

Энтеральные смеси — продукты клинического питания, они содержат цельные или гидролизованные до олигопептидов и аминокислот белки, липиды с длинно- и среднецепочечными жирными кислотами, поли-, олиго- и моносахариды, витамины и микроэлементы.

Энтеральные смеси имеют точный химический состав, сбалансированы по количеству макро- и микронутриентов и обладают высокой усвояемостью. Подходят пациентам после операций, с непереносимостью глюкозы и лактозы. Энтеральные смеси — та же еда, только частично “переваренная” на заводе.

Смеси различаются по содержанию энергии, белка, витаминов и других фармаконутриентов, а также по степени щажения ЖКТ и проценту усвоения. Есть смеси, разработанные специально для людей с сахарным диабетом, с печеночной или почечной недостаточностью. Разнообразие смесей велико, поэтому выбирать вид и дозу должен врач.

Дополнительное пероральное питание — вид лечебного питания (помимо коррекции рациона) с дополнительным приемом специализированных смесей, в том числе обогащение ими еды, для повышения ее белково-энергетической ценности.

На рынке огромный выбор смесей в бутылочках по 125-200 мл. Как правило, они содержат много энергии (гиперкалорические) и белка (гипернитрогенные).

Правила приема гиперкалорических энтеральных смесей:

• По 125-200 мл смеси 1–3 раза в день (по рекомендации врача) между основными приемами пищи, пить медленно через трубочку или маленькими глотками (быстрый прием может спровоцировать диарею). 

• Можно добавлять в блюда (нельзя нагревать). Тогда, съев тот же объем еды, пациент получит больше белка и энергии.

Зондовое энтеральное питание

Зондовое энтеральное питание проводится, когда через рот принимать пищу невозможно, но пищеварение сохранено. Продолжают его пока невозможно питание через рот.

При длительном использовании зонда увеличивается риск развития синуситов (воспаление пазух носа) и пролежней (некроз мягких тканей в результате постоянного давления трубки на ткани и нарушения их кровообращения). Если зондовое питание проводится более 4 недель, рекомендована гастростома.

На заметку! Зонды из поливинилхлорида меняют каждые 3 суток, поэтому используют их в реанимации. Полиуретановые и силиконовые зонды для энтерального питания можно использовать до 30 дней.

Как кормить через назогастральный зонд?

Важно! Если установлен зонд или стома в кишечник, то питание организуют только гравитационно-капельным способом. Кишечник не приспособлен к введению большого объема еды одномоментно. При чрезмерном растяжении стенки кишечника активируется вегетативная нервная система, развивается слабость, головокружение, тошнота и даже обморок.

Чем кормить?

Обычно человеку в день необходимо 1800–2000 ккал. Чтобы получить такое количество энергии с едой, надо ввести в зонд 3–4 литра брендированной еды — это нереалистично, поэтому в зонд и гастростому вводят именно специализированные смеси.

Обычно в таких ситуациях начинают со смесей для зондового питания (объем 500–1000 мл), на которых написано 1 ккал в мл и в составе есть пищевые волокна (обычно в названии смеси указано, с натуральными пищевыми волокнами или расщепленными — файбер). 

Выбор смеси и ее объема нужно обсуждать с лечащим врачом или врачом-диетологом.

Зондовое питание не проводится, если есть: 

• возможность адекватного питания через рот;

• сывороточный лактат > 3 ммоль/л; гипоксемия paO2 < 50 мм рт. ст.; paCO2 > 80 мм рт. ст., ацидоз — pH < 7,2;

• непереносимость составляющих питания;

• ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника;

• механическая острая кишечная непроходимость;

• «острый живот»;

• перфорация кишечника.

Гастростома: показания, противопоказания, особенности применения, польза

При опухолях головы и шеи ставить зонд не имеет смысла, если зондовое питание будет необходимо более четырех недель. Лучевая терапия — также противопоказание к установке зонда. В таких ситуациях возможна установка гастростомы.

Закрытая чрескожная эндоскопически контролируемая гастростомия менее травматична, чем хирургическая гастростома, возможно быстрое ее наложение и ранняя адаптация пациента, проведение нутритивной поддержки уже на следующий день.

Когда показана установка профилактической гастростомы?

• достоверная значительная потеря массы тела (5% от исходной массы тела за предыдущий месяц или 10% от исходной массы тела за предыдущие 6 месяцев); 

• обезвоживание, нарушение глотания, анорексия (отказ от еды), боль, мешающая есть и пить;

• знáчимые сопутствующие болезни, которые могут усугубляться обезвоживанием, гипокалорийным рационом, невозможностью проглатывания медикаментов; 

• аспирационный синдром (риск вдохнуть частицы пищи), особенно у пожилых людей или у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью; 

• вероятность длительного нарушения глотания, из-за облучения и других причин;

• длительность зондового питания более 4 недель.

Когда противопоказана установка гастростомы?

• перитонеальный карциноматоз (множественные метастазы в брюшной полости) но могут быть исключения, в зависимости от его распространенности,

• перитонит,

• сепсис,

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

• выраженная кровоточивость,

• выраженный асцит (выпот в брюшной полости),

• анатомические дефекты после предшествующей операции или воспаления,

• морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2).

Уход за гастростомой:

• Каждый день мойте кожу вокруг стомы водой с мылом.

• Поддерживайте сухой и проветриваемой.

• Промывайте трубку водой перед кормлением и после него во избежание закупорки.

• Сохраняйте нужное вытяжение.

• Не закрывайте место выхода трубки марлей.

• Поворачивайте трубку при каждом кормлении.

• Не используйте вазелин для смазывания кожи вокруг гастростомы.

Техника кормления ничем не отличается от кормления через зонд.

Парентеральное питание: показания, противопоказания, особенности применения, польза

Если не удается наладить адекватное энтеральное питание в течение 3 дней, добавляют внутривенное питание. Энтеральное и парентеральное питание могут назначаться одновременно. 

При парентеральном питании питательные вещества вводятся непосредственно в кровяное русло, минуя желудочно-кишечный тракт. Чаще всего парентеральное питание проводится через систему «всё в одном». Это 2х- и 3-х компонентные контейнеры для парентерального питания, в которых уже подобраны питательные вещества в метаболически верных соотношениях.

Парентеральное питание содержит:

• строительный материал для синтеза белка (раствор кристаллических аминокислот),

• источники энергии (20%-раствор углеводов и 10–20% жировая эмульсия),

• водо- и жирорастворимые витамины и комплексы макро- и микроэлементов.

С помощью парентерального питания человек может получить все необходимое. Но, если возможно питание через зонд или гастростому, то парентеральное противопоказано, так как оно менее физиологично и имеет больший риск развития нежелательных явлений.

Когда показано смешанное питание (энтеральное и парентеральное)?

• Если с помощью энтерального питания не получается обеспечить более 60% потребности в энергии.

• При предоперационной подготовке пациентов с исходной тяжелой недостаточностью питания.

Когда показано полное парентеральное питание?

• неукротимая рвота,

• тяжелая диарея,

• непроходимость кишечника по любой причине,

• кишечно-кожный или кишечно-кишечный свищи, негерметичность анастомоза (хирургического соединения отделов ЖКТ).

Когда парентеральное питание не проводится?

• Если можно ввести достаточное количество белка и энергии через рот, зонд или гастростому.

• При отсутствии адекватного сосудистого доступа.

• Гипоксия (раО 2 < 60 мм рт. ст.). 

• Дыхательный и метаболический ацидоз (рН < 7,2; раСО 2 > 70 мм рт. ст., сывороточный лактат > 3 ммоль / л).

• Анурия (отсутствие мочи) или гипергидратация (избыток воды в организме) без диализа.

• Непереносимость компонентов питания.

Парентеральное питание можно вводить:

• Круглосуточно или продлено в течение 18–20 часов:

• оптимально для пациентов в стационаре;

• наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

• Циклически — инфузия в течение 8–12 часов в сутки:

• удобно при домашнем парентеральном питании;

• хорошая переносимость после периода адаптации.

Выводы:

• План питания подбирают индивидуально.

• При недостаточности питания требуется нутритивная поддержка.

• Нутритивную поддержку можно обеспечить через рот, через зонд и внутривенно. 

• Существуют разные смеси для нутритивной поддержки, подбирает их врач.  

Что еще почитать

• Интернет-ресурс “Про Паллиатив”, статьи о питании для пациентов и врачей (на русском языке) 

• Клинические рекомендации  RUSSCO для врачей о нутритивной недостаточности (на русском языке)

• ESPEN — практическое руководство по лечебному питанию при онкологических заболеваниях (на английском языке)