Хирургическое лечение опухолей щитовидной железы

Показания к лимфодиссекции

• Наличие подтвержденных метастазов в лимфоузлах или высокая вероятность их поражения.

Противопоказания для проведения операции на щитовидной железе

Важно: абсолютные противопоказания к хирургическому лечению опухолей щитовидной железы встречаются крайне редко (это, например, терминальное состояние пациента). Чаще речь идёт о временных ограничениях или относительных противопоказаниях, требующих предоперационной коррекции состояния.

• Тяжёлое общее состояние (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелые нарушения свертываемости крови) — операция может быть отложена до стабилизации.

• Невозможность провести адекватную анестезию (временно).

Сравнение эффективности методов

• Гемитиреоидэктомия: эффективна при опухолях низкого риска рецидива рака щитовидной железы, снижает объем вмешательства и риск хирургических осложнений, но иногда возникает необходимость повторной операции, если гистология обнаружит более агрессивную форму рака.

• Тиреоидэктомия: позволяет радикально удалить всю ткань щитовидной железы, снижает риск рецидива, дает возможность при необходимости провести радиойодтерапию. 

Недостатки — после такой операции требуется пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы, есть риск двухсторонней травматизации возвратных гортанных нервов, а также развития послеоперационного гипопаратиреоза (паращитовидные железы оставляют, однако их функция может быть нарушена временно из-за послеоперационного отека либо стойко из-за нарушения кровоснабжения).

• Лимфодиссекция: снижает риск регионарного рецидива, но несёт дополнительный риск осложнений из-за возможности повреждения нервов, нарушения оттока лимфы.

Замечания в научных статьях указывают, что при ранних формах рака (особенно папиллярной микрокарциноме) выбор между гемитиреоидэктомией и тиреоидэктомией остаётся дискутабельным, а в некоторых случаях обсуждается возможность активного наблюдения вместо немедленной операции.

Подготовка к операции

Лабораторные исследования:

• Анализ крови на ТТГ 

• При медуллярном раке — на кальцитонин, РЭА (раково-эмбриональный антиген)

Визуализация:

• УЗИ шеи (обязательное) для оценки состояния железы и лимфоузлов.

• КТ шеи и органов грудной клетки с контрастным усилением для выявления метастазов при агрессивных формах или подозрении на метастазы. 

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) для подтверждения или исключения злокачественного процесса.

Консультации:

• Анестезиолог (оценка рисков наркоза).

• Кардиолог (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний).

Необходимые процедуры, диета, мероприятия:

• Специфической диеты нет.

• Вечер перед операцией: лёгкий ужин. Обычно рекомендуется не принимать пищу 6–8 часов до вмешательства (уточняйте у лечащего врача и анестезиолога).

Возможные осложнения

Повреждение возвратного гортанного нерва, отвечающего за голос, дыхание и глотание

• Вероятность 1-5 на 100 операций. Чтобы снизить риск, операцию лучше проводить в специализированном центре, где каждый хирург выполняет более 100 таких операций в год.

• Симптомы — осиплость, изменение голоса, в тяжёлых случаях затруднение дыхания.

• Риск летального исхода крайне низок, но двустороннее повреждение может привести к тяжёлой дыхательной недостаточности и необходимости трахеостомии.

Профилактика — использование интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ). Эта технология позволяет хирургу «слышать» и «видеть» работу нерва в режиме реального времени. Датчики устанавливают на голосовых связках после погружения пациента в наркоз. Хирург через зонд посылает слабые электрические сигналы к тканям, аппаратура фиксирует ответ нерва (звук или график на мониторе).

   Преимущества метода:

• Снижение риска осложнений — по данным исследований, ИОНМ уменьшает вероятность повреждения нерва на 30–50%.

• Точная навигация — помогает обнаружить анатомические аномалии, нетипичное расположение нерва.

• Безопасность — процедура не вызывает дискомфорта и проводится под общим наркозом.

   Когда ИОНМ особенно важен?

• Сложные случаи — крупные узлы, рак, повторные операции.

• Анатомические особенности пациента.

Лечение при повреждении возвратного гортанного нерва: 

• фониатрические упражнения, 

• иногда восстановительные операции на голосовых связках.

Гипопаратиреоз (гипокальциемия)

• Вероятность при тиреоидэктомии — временная гипокальциемия — до 20–30% случаев, постоянная — около 2–5%.

• Симптомы — покалывание в пальцах, судороги (тетания), мышечная слабость.

• Риск летального исхода очень низок, но при отсутствии лечения могут возникать тяжёлые судороги.

Профилактика: 

• осторожное обращение с околощитовидными железами, 

• при необходимости – аутотрансплантация.

Лечение: 

• препараты кальция, 

• активные метаболиты витамина D

Кровотечение и гематома в области шва

• Вероятность — 1–2% в первые часы/сутки после операции.

• Симптомы — усиливающаяся боль, отёчность, чувство сдавления, покраснение.

• Риск летального исхода при быстрой диагностике крайне низок. Опасность — сдавление дыхательных путей.

Профилактика: 

• тщательный гемостаз, 

• контроль свёртывания крови перед операцией.

Лечение: 

• экстренная ревизия раны (повторное открытие раны для обнаружения источника кровотечения), 

• остановка кровотечения.

Инфицирование раны

• Вероятность обычно <1% при соблюдении стерильности.

• Симптомы — покраснение, боль, выделения, лихорадка.

• Риск летального исхода чрезвычайно низок при своевременном лечении.

Профилактика: 

• стерильные условия, 

• иногда короткий курс антибиотиков.

Лечение: 

• антибактериальная терапия, 

• санация раны (удаление поврежденных и инфицированных тканей).

Анестезиологические риски

• Вероятность — общие риски для любой операции под наркозом (аллергические реакции, сердечно-сосудистые осложнения).

• Симптомы — от легких реакций (сыпь) до тяжелого анафилактического шока.

• Риск летального исхода очень низок при своевременных мерах реанимации.

Профилактика: 

• аллергопробы, 

• тщательный сбор анамнеза.

Лечение: 

• стандартные протоколы интенсивной терапии.

Восстановление после операции

Большинство пациентов возвращаются к обычной активности через 7-10 дней.

Длительность пребывания в стационаре при неосложненном течении:

• 1–2 дня после гемитиреоидэктомии, 

• 2–4 дня после тиреоидэктомии. 

При осложнениях или расширенной лимфодиссекции сроки увеличиваются.

После выписки — амбулаторное наблюдение у онколога и эндокринолога.

Послеоперационный режим:

• Ограничение физической нагрузки на 1–2 недели.

• Контроль уровня кальция (особенно после полного удаления железы).

• Ношение повязки или специального пластыря на шве для улучшения заживления.

Заместительная терапия:

• Если удалена вся железа — пожизненный приём L-тироксина. Дозировка подбирается индивидуально, под контролем ТТГ.

• При гемитиреоидэктомии — контроль гормонального статуса в динамике.

Питание:

• Обычно через несколько часов после операции разрешается пить.

• На 1–2 день начинают есть, рекомендован «легкий» рацион (супы, каши), если нет индивидуальных противопоказаний.

Выводы

• Объём операции выбирается индивидуально, с учетом характера опухоли, стадии и сопутствующих факторов. Решение врач принимает после обсуждения с пациентом.

• Гемитиреоидэктомия — основной метод хирургического лечения для пациентов с онкологической патологией щитовидной железы. 

• Лечение должно проводиться в центрах компетенции, где каждый врач выполняет более 100 операций на щитовидной железе в год. 

• Опухоли до 1 см возможно наблюдать согласно клиническим рекомендациям РФ.

• Перед операцией важно пройти стандартное обследование: УЗИ, биопсию, ТТГ, кальцитонин. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные обследования. 

• О принимаемых препаратах, особенно гормональных или разжижающих кровь, надо обязательно сообщать врачу.

• Абсолютные противопоказания к операции встречаются крайне редко (например, тяжёлое общее состояние). В большинстве случаев ограничения временные: важно стабилизировать хронические болезни и подготовиться к наркозу.

• Операция на щитовидной железе в целом безопасна, но, как и любое хирургическое вмешательство, может сопровождаться осложнениями. Наиболее частые — снижение кальция в крови, временное или стойкое нарушение голоса/дыхания/глотания, кровотечения. Большинство проблем выявляется и устраняется ещё в стационаре, а серьезные осложнения встречаются редко.

• Восстановление проходит быстро — уже через сутки пациенты обычно могут вставать и есть. 

• Некоторым назначают заместительную терапию. 

• Важно соблюдать рекомендации врача, обрабатывать швы (если нужно), следить за самочувствием. Большинство людей возвращаются к обычной жизни в течение 1–2 недель.

Что еще почитать?

• Брошюра американской ассоциации щитовидной железы о фолликулярном и папиллярном раке (на английском языке)

• Рекомендации для пациентов с раком щитовидной железы NCCN (на английском языке)

• Клинические рекомендации по лечению дифференцированного рака щитовидной железы (на русском языке)

• Рекомендации по лечению рака щитовидной железы NCCN (на английском языке)