Классификация опухолей полости рта

Анатомия ротовой полости

Ротовая полость включает в себя губы, внутреннюю поверхность губ и щёк, зубы, дёсны, передние две трети языка, дно полости рта под языком, костную крышу полости рта (твёрдое нёбо) и область за зубами мудрости (так называемый ретромолярный треугольник).

Ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая состоит из многослойного плоского эпителия, поддерживающей соединительной ткани, нервов и сосудов. Помимо этого, в полости рта расположены мелкие слюнные железы.

Все эти структуры состоят из разных типов клеток. Из каждой разновидности клеток может развиться опухоль. То, из каких именно клеток опухоль возникла, будет определять ее вид под микроскопом (гистологическую форму).

Классификация гистологических форм опухолей 

Доброкачественные опухоли

Во рту могут возникать различные виды доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. К ним относят:

• фиброму, 

• липому, 

• гемангиому, 

• невус, 

• доброкачественные новообразования малых слюнных желез. 

Все они имеют отличный прогноз: поддаются хирургическому лечению и не имеют риска “озлокачествления”. Повторное развитие такого новообразования возможно в случае неполного его удаления, а также при наличии ВПЧ-инфекции. 

Среди этой группы опухолей самой распространенной является плоскоклеточная папиллома. Это ворсинчатое полиповидное образование желтовато-белого цвета, которое напоминает своим строение цветную капусту. Чаще всего встречается в возрасте от 30 до 50 лет, у мужчин и женщин с одинаковой вероятностью. Обычно эта опухоль располагается на мягком нёбе/язычке, языке, губе, деснах. В 50% случаев причиной является вирус папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11 штаммов.

Злокачественные опухоли

Эпителиальные опухоли

Плоскоклеточная карцинома (или плоскоклеточный рак) 

Это самое часто встречающееся злокачественное новообразование ротовой полости — 90% от всех случаев. Плоскоклеточная карцинома возникает из клеток, выстилающих полость рта.  Такой тип опухоли чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с большей вероятностью — у взрослых старше 50 лет.

Факторы риска развития плоскоклеточного рака полости рта: 

• курение;

• употребление алкоголя; 

• вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и вирус простого герпеса; 

• плохая гигиена полости рта;

• плохо подогнанные зубные протезы;

• воздействие ультрафиолетового излучения (в случаях опухолей губ);

• питание;

• генетическая предрасположенность.

Отдельно стоит уделить внимание роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в появлении опухолей полости рта. В развитии рака полости рта участвуют различные штаммы этого вируса.  Наиболее распространенные штаммы, связанные с процессом формирования злокачественной опухоли, — 16 и 18. Установлено, что рак полости рта, связанный с этой инфекцией, имеет более благоприятный прогноз.

Вид опухоли под микроскопом и течение заболевания зависят от степени дифференцировки опухоли. Это означает степень “похожести” опухолевых клеток на здоровую ткань, из которой эта опухоль возникла. Выделяют при степени дифференцировки опухоли.

• Высокодифференцированная — клетки опухоли похожи на нормальные, есть "жемчужины" кератина. В этом случае для опухоли характерен медленный рост и лучший прогноз. 

• Умеренно дифференцированная — клетки опухоли частично изменены. Новообразование имеет средний уровень агрессивности.

• Низкодифференцированная — клетки изменены “до неузнаваемости”. Опухоль характеризуется  стремительным ростом и худшим прогнозом.

Выделяют также ряд подтипов плоскоклеточных карцином, их классификация основана на особенностях строения опухоли: 

• акантолитическая, 

• аденосквамозная, 

• базалоидная, 

• лимфоэпителиальная, 

• папиллярная, 

• саркоматоидная.

Подтип новообразования указывает патоморфолог по результатам гистологического исследования. Этот параметр также содержит прогноз течения заболевания.  Отдельно в актуальной классификации опухолей ротовой полости выделяются еще два типа плоскоклеточной карциномы.

1. Веррукозная — медленно распространяющаяся, не метастазирующая высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома, которая похожа на соцветия цветной капусты. Частота ее встречаемости составляет 2-12% всех случаев опухолей ротовой полости. Имеет благоприятный прогноз, однако в случае поздней диагностики есть риск развития в обычную плоскоклеточную карциному.

2. “Cuniculatum” (напоминающая строением кроличьи ходы) — редкая высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома, которая получила свое название из-за особенностей строения: под поверхностью пораженного участка слизистой она образует разветвленные ходы, напоминающие кроличьи норы.  В ротовой полости преимущественно образуется в  деснах и щеках. Характеризуется деструктивным поражением костей, отсутствием риска развития метастазов. 

Потенциально злокачественные заболевания полости рта и дисплазия эпителия 

Это разнообразная группа заболеваний, имеющих разный риск развития до плоскоклеточного рака полости рта. Это не рак, а изменения слизистой, которые со временем могут превратиться в злокачественную опухоль, если их не лечить. Риск перерождения в рак колеблется от 3% до 40% — в зависимости от типа поражения, его зоны и наличия провоцирующих факторов (курения, употребления алкоголя, травм). 

Дисплазия

Дисплазия — это состояние, которое можно обнаружить под микроскопом. Оно указывает на предраковые изменения в эпителии. Эти изменения имеют три степени выраженности. Частота озлокачествления при наличии таких изменений составляет 12%. Чем выше степень дисплазии, тем больше риск развития рака.

Лечение дисплазии состоит в устранении факторов риска, хирургическом иссечении пораженных тканей и постоянном наблюдении для профилактики рецидива.

Дисплазия включает в себя группу состояний, к которым относятся лейкоплакия и эритроплакия.

Лейкоплакия — участок слизистой с белесым налетом, который под микроскопом оказывается роговым налетом в многослойном плоском эпителии без признаков злокачественности. Ежегодная частота злокачественной трансформации при этом состоянии составляет 3%. В наибольшей степени вероятность перерождения лейкоплакии в раковое заболевание зависит от наличия дисплазии, которую можно выявить по результатам биопсии. 

Лейкоплакия поддается хирургическому лечению, это позволяет снизить риск ее злокачественного перерождения примерно в 3 раза.

Эритроплакия —  форма лейкоплакии, которая встречается гораздо реже. Выглядит как красная бляшка, не вызывает болезненных ощущений.

Дисплазия полости рта, связанная с ВПЧ 

Форма, связанная с заражением ВПЧ 16-го подтипа. Чаще всего возникает на языке и дне ротовой полости

Пролиферативная веррукозная лейкоплакия

Это заболевание полости рта с риском злокачественной трансформации. Проявляется белыми образованиями с гладкой, трещиноватой, бородавчатой или эритематозной поверхностью — чаще всего на деснах. Пролиферативная веррукозная лейкоплакия растет медленно, имеет относительно высокую вероятность рецидива и прогрессирования в плоскоклеточную карциному — 50%.

На данный момент отсутствует стандарт лечения этого заболевания. Обычно требуется иссечение пораженных тканей с сохранением здоровых участков, если это возможно.

Подслизистый фиброз полости рта

Потенциально злокачественное заболевание, связанное с курением/жеванием табака. Проявляется побледнением слизистой с появлением пятен, что придает пораженному участку мраморный вид. На более поздних этапах слизистая уплотняется, и это приводит к скованности, ограничивающей способность открывать рот.

Лечение для этого заболевания отсутствует. 

Мезенхимальные опухоли

Крайне редкий вид опухолей с агрессивным течением. Главные представители данной группы: фибросаркома, ангиосаркома, рабдомиосаркома — злокачественные опухоли из соединительной ткани, сосудов и мышечной ткани. 

Нейроэндокринные опухоли 

Обширная группа новообразований, более подробно почитать о ней можно здесь. 

Прочие опухоли

• Меланома — крайне редкая для этой зоны, но очень агрессивная опухоль из пигментных клеток.

• Лимфома — опухоль из лимфоидной ткани (например, в миндалинах).

• Метастазы — опухоли, произошедшие из других органов (например, легких, молочной железы).

Другие факторы прогноза при опухолях ротовой полости

После хирургического удаления ткани с опухолью подвергаются тщательному исследованию для поиска оставшихся по краю резекции опухолевых клеток.  В случае их обнаружения (позитивный край резекции) операция не считается радикальной. Это повышает риск развития местного рецидива и дальнейшего распространения опухоли.  

Микроскопическое измерение толщины опухоли или глубины инвазии (DOI) считается значимым параметром для прогнозирования поражения регионарных лимфатических узлов и выживаемости при плоскоклеточном раке полости рта.

Присутствие признаков периневральной инвазии (прорастания опухоли в структуры нервов) — также важный фактор худшего прогноза течения заболевания. 

Факторы, влияющие на прогноз, должны быть отражены в гистологическом заключении. 

Биомаркеры и их значение

Для постановки диагноза и назначения лечения опухолей ротовой полости применяется ряд биомаркеров, которые определяются иммуногистохимическим методом:

р16 — это белок-«маркер», который появляется в клетках, когда ВПЧ действует агрессивно, повреждая их. В настоящее время широко признается, что доля рака головы и шеи, вызванного ВПЧ, растёт. Также известно, что формы заболевания, связанные и не связанные с ВПЧ, имеют в основе разные молекулярные механизмы, поэтому прогноз у них разный. 

PD-L1 —  белок запрограммированной клеточной смерти. Его повышенная выработка делает опухолевые клетки хорошей целью для иммунотерапии. Проявление этого маркера оценивается при планировании медикаментозного лечения в случаях рецидивирующей или метастатической плоскоклеточной карциномы головы и шеи. 

Выводы

• Из-за анатомического разнообразия тканей полости рта может возникать широкий спектр возможных опухолей — от доброкачественных (папиллома, фиброма) до злокачественных (преимущественно плоскоклеточный рак).

• Прогноз при плоскоклеточном раке критически зависит от: степени дифференцировки, подтипа опухоли, статуса биомаркеров и глубины инвазии/наличия периневральной инвазии.

• Раннее выявление и лечение потенциально злокачественных заболеваний и дисплазий эпителия значительно снижает риск развития инвазивного рака полости рта.

Что еще почитать?

• О ВПЧ (на английском)