Рецидивы рака щитовидной железы

Разновидности рецидива

Рецидивы бывают:

• локальными — в области первоначальной опухоли или близлежащих тканях, например, в месте удаленной щитовидной железы;

• регионарными (в регионарных лимфатических узлах) — когда клетки опухоли выходят за пределы щитовидной железы и обнаруживаются в ближайших лимфатических узлах на шее;

• отдаленными (метастазами в другие органы) — в этом случае злокачественные клетки поражают другие органы или ткани, например, легкие или кости. 

Частота рецидивов варьируется в зависимости от гистологического типа опухоли.

• Папиллярный и фолликулярный рак. Рецидивы возникают в 5-30% случаев, в зависимости от стадии, наличия метастазов и чувствительности к радиоактивному йоду.

• Медуллярный рак. Рецидивы развиваются у 1-5 из 10 пациентов. Наибольший риск отмечается, если уровень кальцитонина был изначально повышен, а также при III-IV стадии заболевания.

• Анапластический рак. Наиболее агрессивный подтип с крайне неблагоприятным прогнозом. Более 80% пациентов сталкиваются с рецидивом или прогрессированием в течение первого года после диагностики.

Кроме того, в 2009 году Американская тиреоидная ассоциация (ATA) предложила систему оценки риска рецидива рака щитовидной железы после хирургического лечения. Пациентов разделили на три группы риска с учетом ряда признаков. 

1. Низкий риск:

• опухоль только внутри щитовидной железы;

• нет прорастания в другие ткани;

• нет метастазов в лимфоузлах или других органах;

• не агрессивный тип опухоли (к агрессивным относятся: высокодифференцированная папиллярная, столбообразная или фолликулярная карцинома);

• если проводилось лечение радиоактивным йодом (РАЙ), то он не накапливается вне щитовидной железы;  

Прогноз: 78-91% пациентов полностью выздоравливают.  

2. Промежуточный риск:

• микроскопическое прорастание опухоли за пределы щитовидной железы;

• есть метастазы в шейных лимфоузлах (не больше 3 см);

• агрессивные типы опухоли (например, высоко-столбообразная, "hobnail"-вариация, колонновидная карцинома);

• есть сосудистая инвазия (опухоль проникла в сосуды).  

Прогноз: 52-64% пациентов не имеют признаков заболевания после лечения.  

3. Высокий риск:

• опухоль явно прорастает в соседние ткани (например, в трахею или пищевод);

• есть отдалённые метастазы (в лёгких, костях и др.); 

• после операции остались опухолевые клетки;

• есть крупные метастазы в лимфоузлах (3 см и больше).

Прогноз: только 14-32% пациентов продолжают жить без признаков онкологического процесса после лечения.  

Что это значит на практике?

“Низкий риск” — скорее всего, болезнь не вернется.  

“Средний риск” — нужен более тщательный контроль и наблюдение.  

“Высокий риск” — высокий шанс рецидива, требуется активное лечение.  

Эта система помогает врачам решить, насколько агрессивно лечить пациента и как часто его обследовать.  

Помимо этого существуют следующие варианты рецидива, влияющие на тактику наблюдения и прогноз пациентов:

1. Биохимический рецидив, когда по анализам есть отклонения — повышен уровень тиреоглобулина (ТГ): концентрация нестимулированного TГ  более 1 нг/мл, концентрация стимулированного TГ более 10 нг/мл, постепенное увеличение антител к ТГ, но по УЗИ, КТ и при помощи других методов диагностики опухоль не находят.

Возможные варианты развития событий:

• у трех из 10 пациентов показатели улучшаются самостоятельно;

• двум пациентам из 10 поможет лечение радиоактивным йодом;

• у двух человек из 10 позже найдут реальную опухоль.

Что делают врачи:

• если анализы стабильны или улучшаются, продолжают наблюдение пациента; 

• если показатели ухудшаются, ищут опухоль и назначают необходимое лечение.

2. Структурный рецидив: когда опухоль видна на снимках визуализационных исследований — независимо от анализов.

Прогноз:

• у 50-60% пациентов опухоль останется, несмотря на лечение;

• риск перехода в неизлечимое состояние: при метастазах в шее —11%, при метастазах в других органах — 50%.

Лечение подбирают индивидуально с учетом ряда факторов:

• месторасположения опухоли и темпов ее роста;

• результатов ПЭТ-КТ и сцинтиграфии;

• типа опухоли.

Признаки и симптомы рецидива

После проведенного лечения ведется динамическое наблюдение пациента врачом-онкологом. Помимо опроса и осмотра, лечащий врач назначает анализы крови и дополнительные обследования — например, УЗИ. 

Лабораторные показатели, которые играют важную роль для диагностики рецидива: 

• тиреоглобулин (ТГ) — основной маркер рецидива дифференцированного рака щитовидной железы. Повышение его уровня (больше 1 нг/мл без стимуляции ТТГ или больше 10 нг/мл после стимуляции) указывает на возможный рецидив;

• антитела к ТГ — увеличение их количества является косвенным признаком рецидива;

• кальцитонин — ключевой маркер при медуллярном раке щитовидной железы, повышение его уровня часто указывает на рецидив или метастазы;

• показатель РЭА (раково-эмбрионального антигена) при медуллярном раке щитовидной железы менее информативен, но его рост вместе с кальцитонином усиливает подозрение на прогрессирование.

На консультации онколог также может спросить, беспокоят ли следующие симптомы (то, что пациент может заметить самостоятельно):

• уплотнение, болезненность или увеличение размеров лимфатических узлов на шее;

• появление уплотнения или припухлости в области щитовидной железы или на шее в месте послеоперационного рубца;

• боль в шее или горле: постоянная или периодическая;

• охриплость голоса, что может быть связано с поражением возвратного нерва;

• затруднение дыхания или глотания: возникает из-за сдавления опухолью дыхательных путей или пищевода;

• при распространенном процессе могут также проявляться симптомы в области того или иного органа: например, болевые ощущения при поражении костей, появление кашля или одышка при поражении легких.

Лечение рецидива

Выбор метода лечения при рецидиве рака щитовидной железы зависит от типа опухоли и степени её распространения. Возможно применение различных подходов.

Хирургическое вмешательство: удаление вновь возникшей опухоли и регионарных лимфатических узлов, либо отдаленных очагов, если их немного.

Лучевая терапия применяется для уменьшения размера опухоли и контроля симптомов, если рецидив возник в послеоперационной области, в очагах, которые не поглощают йод, либо при болевых очагах в костях.

Терапия радиоактивным йодом используется для уничтожения остаточных раковых клеток, которые поглощают йод.

Таргетная терапия нацелена на специфические молекулы клеток опухоли, подавляя их рост и размножение. Применяется при нечувствительных (рефрактерных) к радиоактивному йоду формах или при метастатическом процессе. Чаще всего применяют препараты ленватиниб или сорафениб. Также используют кабозантиниб, а при медуллярном раке — вандетаниб. Иногда выбор того или иного таргетного препарата может зависеть от наличия мутаций в опухоли (например, в генах RET или NTRK).

Иммунотерапия: препараты иммунотерапии (пембролизумаб) могут рассматриваться при наличии высокой мутационной нагрузки — TMB-h, или микросателлитной нестабильности dMMR/MSI-h.

Высокая мутационная нагрузка возникает, когда в ДНК произошло очень много ошибок (мутаций): словно инструкцию по сборке много раз переписывали неаккуратными руками, и в ней появилось очень много опечаток.

Микросателлитная нестабильность — это особый вид ошибок в ДНК. Микросателлиты — короткие повторяющиеся участки ДНК, как короткие повторяющиеся слова в инструкции. При MSI-h эти повторы часто "сбиваются", в результате чего количество повторов становится неправильным. Это тоже приводит к ошибкам в работе генов.

Химиотерапия применяется реже, чем другие методы. Чаще всего к химиотерапии обращаются в случаях распространенного заболевания, когда другие виды лечения не помогли.

Участие в клинических исследованиях также может быть вариантом лечения.

Выводы

• Рецидивы классифицируются как локальные, регионарные и отдаленные (метастатические). Каждая разновидность требует своего подхода к лечению.  

• Существуют и другие виды рецидивов, которые влияют на дальнейшее наблюдение за пациентом и выбор интенсивности лечения. К ним относятся группы рисков по ATA, а также разделение на биохимический и структурный рецидивы.

• Диагностика рецидива основывается на клиническом осмотре и инструментальных исследованиях, а также на контроле подозрительных симптомов при распространении опухоли.

• Важные лабораторные маркеры для диагностики рецидива — уровень тиреоглобулина и антител к ТГ при дифференцированном раке щитовидной железы, а также показатели кальцитонина и (в меньшей степени) РЭА при медуллярной карциноме.

• Лечение рецидива многогранно и включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию, терапию радиоактивным йодом, таргетную терапию или иммунотерапию . 

Что еще почитать?

• Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей головы и шеи. Практические рекомендации RUSSCO (Российского общества клинической онкологии) (на русском языке) 

• Рекомендации для пациентов про рак щитовидной железы от NCCN (на английском языке)

• Информация про рак щитовидной железы для пациентов от American Thyroid Association (Американской ассоциации щитовидной железы) (на английском языке)