Классификация опухолей носа и околоносовых пазух

Классификация гистологических форм

Опухоли носа и пазух встречаются довольно редко. Это разнородная группа образований с отличающимся гистологическим (клеточным) строением. Тем не менее, почти все эти опухоли можно разделить на две большие категории: 

• опухоли из плоского эпителия,

• опухоли из железистого эпителия.

Значительно реже встречаются опухоли из нервных клеток или клеток соединительной ткани. 

Самые частые гистологические формы

Чаще всего встречаются: синоназальная плоскоклеточная карцинома, синоназальная аденоидная кистозная карцинома и аденокарцинома кишечного типа. 

• Плоскоклеточная карцинома делится на два основных гистологических подтипа: ороговевающий и неороговевающий — вместе они составляют примерно 50% всех опухолей носа. Ороговевающий подтип встречается немного чаще, чем неороговевающий: в 50% и 30% случаев соответственно. Остальные случаи относятся к редким гистологическим вариантам.

• На аденоидную кистозную карциному приходится до 20% опухолей полости носа.

• Аденокарцинома кишечного типа — опухоль, клетки которой напоминают кишечный эпителий — наблюдается в 12-20% случаев.

Другие гистологические типы встречаются значительно реже.

• Около 3-5% опухолей полости носа составляет синоназальная недифференцированная карцинома. 

• В 5% случаев встречается ольфакторная нейробластома.

• Остальные опухоли составляют около 1%, причем некоторые из них настолько редкие, что известны всего несколько десятков случаев, описанных в литературе.

Влияние гистологической формы на прогноз

• При плоскоклеточной синоназальной карциноме пятилетняя выживаемость составляет 50-60%.

• Аденокарцинома обладает более благоприятным прогнозом с пятилетней выживаемостью 50-70%.

• Ольфакторная нейробластома также имеет относительно хороший прогноз. Пятилетняя выживаемость при этой опухоли колеблется от 60 до 80%.

• Синоназальная недифференцированная карцинома — очень агрессивная опухоль с пятилетней выживаемостью около 35%. Кроме того, как правило, ее обнаруживают на поздних стадиях.

Отличия каждой гистологической формы с точки зрения происхождения

Как было сказано выше, большая часть опухолей происходит или из плоского эпителия слизистой, или из эпителия желёз.

Из плоского эпителия образуются все плоскоклеточные карциномы.

Опухоли из железистого эпителия — это аденокарциномы кишечного и некишечного типа. Так как в носовой полости есть малые слюнные железы, из них тоже могут развиваться опухоли — например, аденоидная кистозная карцинома.

Более редкие опухоли могут образовываться из соединительной ткани, нервных клеток, клеток крови или меланоцитов.

Биомаркеры и их значение в лечении

Необходимый список биомаркеров при постановке диагноза

Для постановки диагноза синоназальной плоскоклеточной карциномы необходим тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) и белок p16. Зараженные ВПЧ клетки обычно вырабатывают повышенное количество этого белка, поэтому определение его уровня позволяет косвенно определить наличие или отсутствие ВПЧ в клетках.

Опухоли, которые сопровождаются инфицированием ВПЧ, — как правило, неороговевающие плоскоклеточные карциномы. При таком виде рака по некоторым данным до 60% случаев связаны с инфицированием этим вирусом.

Тестирование на ВПЧ проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизацией ин ситу (In situ hybridization, ISH). Наличие или отсутствие p16 устанавливается методом иммуногистохимии (ИГХ). Подробнее о различных методах диагностики можно прочитать в статье о молекулярно-диагностических исследованиях.

Синоназальная недифференцированная карцинома диагностируется методом исключения других возможных форм рака. Если все остальные варианты не подтвердились, то проводится тестирование на наличие мутации IDH2. Эта мутация встречается и при других высокозлокачественных новообразованиях, поэтому начинать диагностику с ее поиска нет смысла. Если же другие варианты исключены, то наличие этой мутации подтверждает диагноз синоназальной недифференцированной карциномы.

Возникновение лимфоэпителиальной карциномы тесно связано с вирусом Эпштейна-Барр, поэтому для ее диагностики требуется подтверждение инфицирования этим вирусом. Это можно сделать, например, с помощью ISH.

Для диагностики других опухолей используется, как правило, ИГХ, и в случае редких подтипов — молекулярные исследования.

Значение биомаркеров в лечении

Так как в лечении опухолей носа и носовых пазух используется иммунотерапия, для её назначения необходим тест на наличие и уровень белка PD-L1. Это белок, который помогает опухолевым клеткам скрываться от атаки иммунной системы. Для определения присутствия PD-L1 используется метод иммуногистохимии.

Уровень PD-L1 оценивают двумя методами: TPS (Tumor Proportion Score, оценка доли опухоли) и CPS (Combined Positive Score, комбинированная положительная оценка). TPS рассчитывают как отношение PD-L1-позитивных опухолевых клеток ко всем живым опухолевым клеткам, затем умножают на 100%. CPS считают как отношение PD-L1-позитивных опухолевых и иммунных клеток ко всем живым опухолевым клеткам, умноженное на 100. Для опухолей головы и шеи PD-L1 считается положительным при CPS ≥ 1 и TPS ≥ 50%.

Тестирование на EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) пока имеет в первую очередь прогностическое значение. Излишняя выработка белка EGFR и отсутствие инфицирования ВПЧ при плоскоклеточной карциноме – это два фактора, которые ухудшают прогноз. Если же наблюдается излишняя выработка белка p16, а выработка белка EGFR в норме — прогноз будет лучше.

Применение EGFR-ингибиторов для лечения опухолей носа и околоносовых пазух на данный момент только изучается.

Выводы

• Опухоли носа и околоносовых пазух сильно отличаются друг от друга по своему происхождению, гистологическому строению, биологии и, как результат, прогнозу и лечению.

• Наиболее частые опухоли: плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома кишечного типа.

• Прогноз заболевания зависит, в частности, от гистологической формы опухоли. Наиболее благоприятный прогноз при аденокарциноме и ольфакторной нейробластоме, а наименее благоприятный — при синоназальной недифференцированной карциноме.

• Основными биомаркерами для постановки диагноза являются ВПЧ/p16 и PD-L1.

• ВПЧ и p16 важны для постановки диагноза плоскоклеточной карциномы и имеют значение для прогноза.

• PD-L1 важен для принятия решения о назначении иммунотерапии.

Что еще почитать?

• Раздел от cancer.org про опухоли носа и околоносовых пазух (на английском языке).

• Статья от NHS об опухолях носа и околоносовых пазух для пациентов (на английском языке).