Новые методы лечения опухолей головы и шеи

Онкология — динамично развивающаяся область медицины. Ученые-исследователи и практикующие врачи находятся в постоянном поиске новых возможностей для диагностики и лечения онкологических заболеваний. В этой статье приведен обзор новейших методов, которые находятся в разработке и уже применяются в терапии рака. 

Лекарственные методы

1. Иммунотерапия

Для выявления этих маркеров при гистологическом исследовании клеток опухоли ищут, например, проявления (экспрессию) белков PD-1, PD-L1, CTLA-4, на которые могут быть направлены иммунопрепараты.

В настоящее время иммунотерапия применяется только для некоторых рецидивирующих и метастатических форм рака органов головы и шеи.

2. Адоптивная клеточная терапия (АКТ)

• CAR-T-клеточная терапия, 

• TILs (Tumor-Infiltrating Lymphocytes — опухоль-инфильтрирующие лимфоциты), 

• TCR-T (T-Cell Receptor Therapy).

Для CAR-T-клеточной терапии используются Т-клетки (разновидность клеток иммунной системы), которые изменяют методом генетической инженерии, чтобы они “научились” распознавать признаки опухоли (опухолевые антигены).

TILs — это метод, при котором из удаленных опухолей выделяют особенные Т-клетки, которые уже “ознакомились” с опухолью и ее антигенами. Далее эти Т-клетки размножают в пробирке и вводят пациенту обратно для более точной атаки оставшегося рака.

Метод TCR-T (T-Cell Receptor Therapy) основан на совершенствовании Т-клеточного рецептора (TCR). Это белок на Т-клетке, который выполняет “поиск” опухолевых клеток, как бы выполняя функцию радара. Его изменяют лабораторными методами, чтобы он приобрел бОльшую чувствительность к специфическим молекулам на опухолевых клетках. Это позволяет Т-клеткам быстрее и эффективнее находить опухоль.

3. Онколитические вирусы

Используются для избирательного поражения опухолевых клеток. В отличие от здоровых, у раковых клеток противовирусная защита часто нарушена. Это делает их уязвимыми для вирусной инфекции, которую можно направить на них искусственно в рамках терапии.

Один из наиболее известных онколитических вирусов — препарат T-Vec (Talimogene laherparepvec), он одобрен FDA для лечения меланомы. Возможности подобных вирусов применяются и для опухолей головы и шеи.

Нелекарственные методы

Протонная терапия все чаще применяется как хорошая альтернатива классической лучевой (фотонной) терапии. Главное ее преимущество состоит в физических свойствах протонов: они способны действовать на строго заданном участке (отдавать максимальную дозу облучения на определенной глубине — так называемый пик Брэгга). Это позволяет минимизировать облучение здоровых тканей за пределами опухоли, что особенно важно при лечении новообразований, сложно расположенных в области головы и шеи.

В области хирургии основным направлением развития стала роботическая хирургия — когда операция выполняется хирургом дистанционно: роботизированные инструменты под его управлением осуществляют все хирургические манипуляции. Например, система Da Vinci уже используется во многих больницах в России.  В частности, TORS (Transoral robotic surgery) позволяет оперировать пациента с доступом через полость рта, за счет чего уменьшить повреждения здоровых тканей на пути к опухоли и сохранить важные органы и ткани.

Показания и доступность, способы получения инновационного лечения

Выбор метода лечения опухолей головы и шеи всегда требует индивидуального подхода и зависит от конкретной ситуации, места расположения опухоли и возможностей медицинского учреждения. К сожалению, в разных регионах страны эти возможности очень различаются. Иногда для проведения лучевой терапии потребуется какое-то время посещать больницу в другом регионе, а для того, чтобы получить роботизированное хирургическое лечение или иммунотерапию, направиться в федеральный центр. 

Крупные клинические исследования, в рамках которых можно получить доступ к новейшим методам лечения на этапе их разработки, также в основном проводятся в федеральных центрах или больницах Москвы и Санкт-Петербурга. Для того, чтобы пациент мог стать участником клинического исследования, лечащий врач должен выдать специальное направление 057/у с указанием учреждения, где применяются более современные методы лечения конкретного вида рака.

Эффективность

Эффективность иммунотерапии доказана, но этот подход пока редко применяется на ранних стадиях. Хирургическое лечение или лучевая терапия на этом этапе болезни в настоящее время остаются более изученными методами с доказанной эффективностью. 

Адоптивная клеточная терапия тоже обладает хорошей эффективностью, но дорога и пока недоступна в России. На данный момент есть исследования, доказывающие эффективность адоптивной клеточной терапии для опухолей головы и шеи, связанных с вирусом папилломы человека. 

Протонная терапия особенно востребована при лечении опухолей основания черепа, носоглотки и рецидивных новообразований, где требуется максимально точное воздействие. Тем не менее, фотонная терапия остается “золотым стандартом” для большинства пациентов благодаря своей доступности и отработанным методикам.

Онколитические вирусы также могут применяться благодаря их избирательному действию на опухолевые клетки. 

Тенденции в лечении

Современные исследователи изучают возможность сокращения времени лечения и усиления лечебного эффекта за счет так называемой комбинационной терапии — совмещения нескольких лекарственных препаратов в один. В качестве примера такого подхода можно привести соединение антитело-препарат (ADC, Antibody-drug conjugate). Обычно в роли препаратов применяются вещества, которые напрямую воздействуют на клетки опухоли, замедляя их деление (цитостатики). Антитела в этом соединении не уничтожают опухоль сами, но могут мобилизовать на борьбу с ней иммунную систему организма.

Такие препараты уже с огромным успехом применяются при раке других локализаций на ранних стадиях. Для случаев рака головы и шеи за рубежом применяется комбинационный препарат кадонилимаб (не зарегистрирован в РФ). Он обладает способностью распознавать белки PD-1 и CTLA-4, характерные для плоскоклеточных опухолей.

Не стоит забывать и о комбинированной терапии — когда одновременно применяются несколько методов лечения (например, лучевая и лекарственная терапии). В последнее время в мире практикуется применение лучевой терапии во время операции (IORT — Intraoperative radiation therapy) в труднодоступных для хирургических манипуляций местах.

Кроме того, все чаще в диагностике опухолей используется искусственный интеллект (AI — Artificial Intelligence). В России массовое внедрение технологий искусственного интеллекта еще на стадии разработки.

Исследуемые и инновационные методы

CRISPR/Cas9 — один из наиболее мощных инструментов, способный изменить ход лечения опухолей головы и шеи и приблизить победу над раком.

Это технология редактирования генома, в которой задействованы частица РНК (генетического кода) и эндонуклеаза Cas9. РНК выполняет функцию "поисковой строки", которая находит участок в ДНК, где произошла “ошибка” (мутация). Белок Cas9 — это “ножницы”, которые разрезают ДНК именно в том месте, куда его привела РНК. После этого клетка пытается “починить” поврежденный участок, и этим можно управлять: например, исправить вредную мутацию или удалить “неисправный” ген. Если сравнить с текстом — это как найти опечатку в книге, стереть ее и написать правильную букву.

Эта технология может в перспективе точечно «отключать» гены, которые заставляют опухоль расти, либо усиливать иммунные клетки, чтобы они лучше боролись с болезнью.

Ряд экспериментальных исследований демонстрируют прорыв в применении системы CRISPR/Cas9 для терапии плоскоклеточного рака головы и шеи. В частности, при помощи специальных наночастиц (крошечных “контейнеров” из жиров), которые доставляют систему редактирования генов прямо к опухоли. Эти наночастицы нацелены на белок EGFR (который помогает раковым клеткам расти) и “отключают” ген SOX2, который делает некоторые виды рака особенно агрессивными.

Важно отметить, что эта технология в настоящее время находится на стадии эксперимента, и последствия редактирования генома пока могут быть непредсказуемыми.

Клинические исследования

Большинство методов, описанных в статье (кроме иммунотерапии), на данный момент малодоступны в России или недоступны вовсе, либо находятся на экспериментальном этапе. Тем не менее, можно получить доступ к некоторым из них, став участником клинических исследований.

О наличии таких исследований можно узнать у лечащего врача и по его рекомендации подать заявку для участия. В частности, в России сейчас активно исследуют возможности применения онколитических вирусов для лечения различных видов злокачественных новообразований.

Роботическая хирургия головы и шеи малодоступна в России из-за высокой цены на оборудование для нее, а результаты таких операций обычно не отличаются от привычных методов хирургического лечения (кроме косметического эффекта).

Выводы

• Активно развиваются новые технологии во всех направлениях лечения: лекарственной терапии, хирургии, радиологии и генной инженерии. 

• Многие из этих методов уже доказали свою эффективность, другие пока находятся на стадиях экспериментов или клинических исследований. 

• Пациенты, которым перестали помогать  "классические" методы лечения, могут стать участниками таких исследований.

Что еще почитать?

• Новости о прорывах в лечении опухолей головы и шеи от Nature Portfolio (на английском языке)

• Новости об исследованиях по лечению опухолей головы и шеи с конференции ASCO 2024 от команды RUSSCO (на русском языке)