Хирургическое лечение опухолей слюнных желез

Хирургическая операция — основной метод при лечении злокачественных новообразованиях слюнных желез. Выбор хирургической тактики зависит от гистологического типа опухоли, ее расположения, стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Современные технологии, включая нейромониторинг и малоинвазивные техники, позволяют минимизировать возможные риски хирургического вмешательства и улучшить долгосрочные результаты для пациента.

Околоушная слюнная железа

Околоушная слюнная железа располагается спереди от уха и состоит из двух долей: поверхностной и глубокой. Между ними проходит лицевой нерв, который отвечает за закрытие глаз, движения носа и губ. В соответствии с анатомическими границами существует три варианта операций.

1. Частичная (субтотальная, парциальная) паротидэктомия, или частичная резекция околоушной слюнной железы. Этот подход заключается в том, что хирург удаляет только поверхностную долю. Такой способ может быть допустимым вариантом при неагрессивных опухолях небольших размеров, когда нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

2. Тотальная консервативная паротидэктомия — это удаление околоушной слюнной железы с сохранением веток лицевого нерва. Такой подход применяется во всех остальных случаях. Операция, как правило, проводится с использованием нейромониторинга — при помощи специального аппарата для более аккуратного и точного выделения лицевого нерва, чтобы снизить риск его повреждения. Тотальное консервативное удаление железы применяется только в том случае, если до лечения нерв функционировал нормально и не был поражен опухолью.

3. Радикальная паротидэктомия — удаление околоушной слюнной железы единым блоком вместе с ветвями лицевого нерва, которые через нее проходят. Такой подход применяется в случаях, когда еще до операции есть явные признаки поражения лицевого нерва. Оно может проявляться парезом (слабостью мимических мышц) или параличом (полной потерей способности контролировать мышцы, которые контролирует этот нерв).

Ход операции

Операция выполняется под наркозом. Хирург делает разрез на коже в предушной области, и далее, в зависимости от показаний, удаляется либо поверхностная доля, либо проводится тотальная/радикальная паротидэктомия при помощи нейромониторинга или без него. 

За исключением субтотальной резекции околоушной слюнной железы, во время остальных видов операций перевязывается слюнной проток. Это позволяет избежать скопления слюны и образования свища, а также снизить риск инфицирования зоны вмешательства. Это необратимая процедура — слюна далее поступать не будет.

Затем, в зависимости от сложности конкретной операции и индивидуальных особенностей анатомии пациента, может быть дополнительно установлен дренаж. Обычно он удаляется в первые-вторые сутки после операции.

Кожу чаще всего закрывают косметическими или одиночными узловыми швами.

Расположение ветвей лицевого нерва (указаны желтым) и типичный разрез при операциях на околоушной слюнной железе (указан красным).

Осложнения

Из-за сложности взаимного расположения анатомических структур в предушной зоне всегда есть риск возникновения осложнений после операции. Хирург обязательно расскажет о них пациенту и его родственникам до начала лечения.

1. Повреждение лицевого нерва: вероятность возникновения такого осложнения составляет до 5% при операциях в этой зоне. Если нерв поврежден, это может привести к парезу или параличу, затрагивающему некоторые мимические мышцы лица. 

Результат повреждения лицевого нерва проявляется на одной стороне лица и может выражаться в слабости лицевых мышц, асимметричной улыбке (уголок рта постоянно опущен), изменении чувствительности языка, невозможности закрыть глаз.

Повреждение может быть временным или постоянным. Временный парез лицевого нерва обычно проходит в течение 6 месяцев. В остальных случаях тонус мышц восстановить крайне трудно. Однако существуют консервативные методы лечения (например, физиотерапия), которые помогают придать лицу более симметричный вид. Также есть множество комплексных хирургических методов коррекции (пересадка нервов и мышц), которые часто сложнее, чем первоначальная операция.

2. Гипестезия — снижение чувствительности большого ушного нерва. Проявляется онемением кожи вокруг уха, особенно в области мочки. Как правило, это временное явление, и оно проходит в течение полугода или года.

3. Сиалоцеле — скопление слюны в области проведенной операции. Проявляется припухлостью, как правило, безболезненной. Может наблюдаться в течение недели или двух после операции. В таких случаях выполняется дренирование зоны операции или аспирация иглой с помощью ультразвуковой навигации или без нее.

4. Синдром Фрея — покраснение и потливость области щеки, прилегающей к уху. Может проявляться во время еды или даже при появлении мыслей об определенных видах пищи, которые вызывают сильное слюноотделение.

Лечится при помощи инъекции ботулотоксина типа А или хирургически. Существуют также данные по применению мазей с наличием скополамина (препарата, который в данном случае уменьшает секрецию потовых желез), но результаты такого лечения в настоящий момент неоднозначны.

5. Иные типичные осложнения: формирование серомы, гематомы, инфицирование раны — лечатся консервативно, дренированием или пункцией иглой, в зависимости от места и объема поражения.

Поднижнечелюстная слюнная железа

Это парная слюнная железа, располагающаяся в так называемом подчелюстном треугольнике в области нижней челюсти. Она выделяет большое количество слюны в просвет ротовой полости.

В настоящее время наилучшим вариантом операции при злокачественных новообразованиях подчелюстной слюнной железы считается ее полное удаление, а также удаление регионарных лимфатических узлов (в зависимости от наличия в них клеток опухоли и биологических особенностей заболевания).

Ход операции

Операция выполняется под наркозом. Место разреза зависит от того, есть ли необходимость удаления лимфатических узлов на шее. Если нет данных о поражении лимфатических узлов, то хирург проводит поперечный разрез на шее вдоль нижней поверхности подчелюстной слюнной железы, отступив несколько сантиметров от края нижней челюсти. Если лимфоузлы поражены и требуют удаления, скорее всего, хирург выполнит разрез на шее немного ниже. 

Затем удаляется железа с сохранением проходящих рядом нервов и сосудов (при отсутствии признаков прорастания в них опухоли). Принятие решения о способе ушивания кожи и оставлении дренажа обычно основывается на сложности вмешательства и принимается хирургом в процессе операции.

Осложнения

1. Повреждение краевой ветви лицевого нерва — это осложнение случается редко. Нарушение функции может быть временным, такое состояние называется нейропраксия — когда анатомическая целостность нерва не нарушена, но его функции ослаблены. Также возможно и реальное повреждение нерва во время операции, что случается менее чем в 3% случаев. 

Повреждение нерва может проявляться асимметрией нижней губы, нарушением ее функции и/или сглаженностью носогубной складки.

2. Повреждение подъязычного или язычного нервов происходит менее чем в 2% случаев. Проявляется нарушением глотания, отклонением языка в сторону от средней линии, затруднением речи, нарушением жевания и глотания, а также нарушением чувствительности.

3. Ксеростомия (сухость во рту) при одностороннем удалении поднижнечелюстной железы также встречается редко.

Подъязычная слюнная железа

Парные подъязычные железы расположены симметрично под языком в области дна полости рта. Хирургическое лечение при опухолях подъязычной железы предполагает удаление железы целиком.

Ход операции

Операция выполняется под наркозом. Разрез обычно располагается в полости рта, далее удаляется железа с небольшим отступом от видимого края опухоли для предотвращения рецидива опухоли. Поблизости находится язычный нерв, который хирург постарается сохранить, если нерв не поражен опухолью. После этого накладываются узловые швы.

Осложнения

Самое частое осложнение, характерное для этой операции, — повреждение язычного нерва. Оно может проявляться онемением боковой поверхности языка со стороны вмешательства или нарушением вкуса. Если нерв цел на всем протяжении, то, скорее всего, нарушение функции временное и будет длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. При целенаправленном удалении нерва в случае прорастания в него опухоли чувствительность не восстанавливается.

Малые слюнные железы

Рак малых слюнных желез лечится по принципам той анатомической зоны, где они расположены (полость рта, глотка и так далее). Например, при возникновении опухоли в области нижней губы может быть проведена операция в объеме резекции нижней губы; при опухоли на языке — гемиглоссэктомия (удаление половины языка) или глоссэктомия (удаление всего языка).

Лимфатические узлы шеи

План действий в отношении лимфатических узлов шеи будет зависеть от того, задела ли их опухоль. При подтвержденном метастатическом поражении (cN+) выполняется шейная лимфодиссекция I-V уровней. 

Когда отсутствуют явные признаки поражения лимфоузлов до операции (cN0), решение о проведении выборочной профилактической лимфодиссекции или выборочного облучения шеи принимается на основании оценки индивидуального риска пациента. 

К факторам высокого риска относятся: 

• высокая степень злокачественности опухоли; 

• стадии T3-Т4; 

• определенные гистологические типы (например, протоковая аденокарцинома, недифференцированный рак, высокозлокачественный мукоэпидермоидный рак);

• наличие периневральной инвазии (прорастания опухоли в нервные окончания); 

• возраст старше 54 лет. 

При лечении рака околоушной железы со статусом cN0 обычно удаляются II, III и IV уровни лимфоузлов. Для поднижнечелюстной железы стандартом является выборочная лимфодиссекция уровней I, II и III. Отличие связано с тем, что у этих желез разные пути лимфатического оттока. 

При опухолях малых слюнных желез полости рта и ротоглотки с высоким риском также показано вмешательство на шее, объем которого будет зависеть от изначального расположения опухоли.

Послеоперационный период

Как и после любой хирургической операции, пациенту потребуется время для восстановления. Продолжительность и особенности этого периода зависят от того, какая именно железа была удалена, насколько обширным было вмешательство, и как организм реагирует на заживление.

В первые дни после операции в области разреза может наблюдаться отек, который достигает максимума на вторые-третьи сутки, а затем постепенно уменьшается. Болезненность обычно умеренная и хорошо снимается обезболивающими препаратами. Иногда пациенты отмечают онемение кожи в зоне операции, связанное с временным воздействием на чувствительные нервы. Также возможно небольшое ограничение при открывании рта из-за послеоперационного отека.

Дренаж, который устанавливают во время операции, обычно удаляют через один-три дня, а швы снимают на 7-10 день — в зависимости от того, какой шовный материал использовался. 

Стандартный срок госпитализации составляет 3-5 дней, но при более сложных вмешательствах (например, дополнительной резекции костей лицевого черепа, шейной лимфодиссекции) он может увеличиться до одной-двух недель, а при возникновении осложнений — и более двух-трех недель.

Полное восстановление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Отек обычно проходит за две-четыре недели, а чувствительность и движения мышц полностью нормализуются в течение полугода. При соблюдении рекомендаций врача послеоперационный период проходит гладко, и большинство пациентов возвращаются к привычному образу жизни.

Лучевая терапия

Лучевая терапия играет важную роль в лечении злокачественных опухолей слюнных желез, дополняя хирургическую операцию. 

Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия рекомендована при наличии факторов неблагоприятного прогноза, к которым относятся: 

• распространенная первичная опухоль (T3-T4);

• промежуточная или высокая степень злокачественности;

• позитивные (R1, R2 — наличие опухолевых клеток непосредственно по линии резекции) или близкие к опухоли края резекции (1-5 мм от края);

• периневральная инвазия. 

При поражении лимфатических узлов шеи лучевая терапия на эти зоны также является стандартом лечения. 

В случаях невозможности хирургического вмешательства по техническим причинам или из-за общего состояния пациента, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, делающих операцию неприемлемо рискованной, лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод, нацеленный на полное удаление опухоли. 

На данный момент не получено убедительных доказательств преимуществ добавления химиотерапии к стандартной лучевой терапии ни после операции, ни как к самостоятельному методу вне рамок клинических исследований.

Выводы

• Основной метод лечения злокачественных новообразований слюнных желез — хирургический. Выбор тактики операции зависит от типа опухоли, ее расположения, стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

• Наиболее частые осложнения после таких операций — повреждения нервов, которые могут вызывать нарушение функций мышц лица, онемение, трудности с глотанием и артикуляцией.

• Современные технологии (нейромониторинг, малоинвазивные методы) помогают снизить риски и улучшить результаты лечения.

Что еще почитать

• Операции на слюнных железах от Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на русском языке) 

• Основные рекомендации по лечению рака слюнных желез от ESMO-EURACAN (на английском языке)