Как связан рак головы и шеи с ВПЧ?

Взаимосвязь вируса папилломы человека (ВПЧ) и развития опухолей головы и шеи.

Возникновение 25% случаев опухолей головы и шеи связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Наиболее опасные как причина возникновения онкологических заболеваний типы ВПЧ — 16 и 18. 16 тип является причиной 90% случаев развития всех опухолей головы и шеи — это тот самый ВПЧ, про который так часто упоминают гинекологи.

ВПЧ-позитивные опухоли имеют ряд отличающих их особенностей:

• чаще встречаются в более молодом возрасте (средний возраст 57 лет);

• чаще встречается среди некурящих пациентов (50-65% курящих или куривших пациентов по сравнению с 90% курящих или куривших с ВПЧ-отрицательными опухолями головы и шеи). Однако прогноз курящих людей с ВПЧ-позитивной опухолью хуже, чем у некурящих: пациенты, которые выкуривали 20 сигарет в день в течение 10 лет (10 пачка-лет) имели 5-летнюю выживаемость в 3,5 раза меньше по сравнению с никогда не курившими и теми, у кого индекс курящего был меньше 10 пачка-лет:

• чаще встречается у мужчин.

Способы передачи ВПЧ

Основные пути инфицирования делятся на две группы.

1. Горизонтальный путь передачи:

• половой контакт: анальный, оральный или вагинальный — в 5-100% случаев;

• через руки, одежду, посуду, полотенца и хирургические инструменты — значительно реже, примерно 9,4% случаев.

2. Вертикальный: от матери к ребенку через амниотическую жидкость (жидкость вокруг ребенка во время беременности) или плаценту.

Механизм возникновения ВПЧ-ассоциированного рака

Когда вирус папилломы человека попадает в организм, он может "встраивать" свой генетический материал внутрь наших клеток. Это приводит к тому, что в клетке начинают вырабатываться особые вирусные белки — E6 и E7.

Эти белки очень опасны: они разрушают защитные системы клетки, которые не дают ей становиться раковой. В норме в клетке есть белки p53 и pRb, которые следят за тем, чтобы клетка делилась правильно, а если что-то пошло не так — погибала. Но вирусные белки E6 и E7 "выключают" эти защитные механизмы.

В результате клетка начинает бесконтрольно делиться и не погибает, даже если в ней появляются ошибки (мутации). Со временем такие клетки могут превратиться в злокачественные.

Разновидности опухолей головы и шеи, связанные с ВПЧ

Около 19 типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51–53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73 и 82) могут быть обнаружены в области головы и шеи. Также их находят в смывах из полости рта, мазках со стенок миндалин и ротоглотки или в образцах тканей гортани.

Частота обнаружения в зависимости от местонахождения: 

• ротоглотка (включая корень языка и миндалины) — 60-70%;

• гортаноглотка — около 20%.

Способы предотвращения риска, влияние на лечение и прогноз

Профилактика заболевания может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика направлена на снижение риска возникновения заболевания. Вторичная профилактика — это меры для раннего обнаружения болезни, пока она еще легко лечится.

Первичная профилактика

1. Вакцинация против ВПЧ.

Прививка от ВПЧ — лучший способ снижения риска заболевания. Даже если человек является носителем одного типа этого вируса, прививка не вылечит уже имеющуюся инфекцию, но может защитить от остальных опасных типов. Кроме того, после проведенного лечения вакцинация уменьшает вероятность повторного заражения тем же типом ВПЧ.

Вакцинация рекомендована:

• детям 9-14 лет (до начала половой жизни);

• молодым людям до 26 лет (если не прививались);

• взрослым 27-45 лет (по решению врача, если есть риск заражения новыми типами ВПЧ).

Схемы: две дозы до 15 лет, или три дозы в возрасте 15-26 лет, если не прививались ранее.

Эффективность вакцинирования составляет более 90% против ВПЧ типов 16 и 18.

В настоящее время одобрены три профилактические вакцины для защиты от ВПЧ: Церварикс, Гардасил-4 и Гардасил-9.

• Церварикс — это двухвалентная вакцина, которая защищает в основном от типов 16 и 18.

• Гардасил-4 — четырехвалентная вакцина, защищает от тех же типов ВПЧ, что и Церварикс, а также от типов 6 и 11.

• Гардасил-9 — это относительно новая, уже 9-валентная, вакцина, которая защищает от четырех типов ВПЧ, указанных выше, а также от типов 31, 33, 45, 52 и 58.

2. Безопасный секс и ограничение числа партнеров — это также способ первичной профилактики.

ВПЧ передается половым путем, включая оральный секс. Чем больше партнеров — тем выше риск заражения. Для снижения риска рекомендуется использовать презервативы (хотя они не дают 100% защиты от ВПЧ) и ограничить число сексуальных контактов с новыми партнерами.

Вторичная профилактика

• Раннее выявление заболевания у групп риска.

• Самостоятельный осмотр полости рта.

• Исключение дополнительных факторов риска: курения, употребления алкоголя. Курение и алкоголь сами по себе увеличивают риск рака головы и шеи, и особенно — при инфицировании ВПЧ.

Прогноз 

ВПЧ-позитивные опухоли имеют более благоприятный прогноз: 5-летняя выживаемость 80-85% по сравнению с 30-35% при ВПЧ-негативных.

Влияние на лечение

Лечение не отличается значимо от терапии опухолей, не связанных с ВПЧ. Тем не менее, ВПЧ-положительные опухоли имеют ряд особенностей:

• они чаще чувствительны к лучевой и химиотерапии;

• реже метастазируют и имеют более низкий риск рецидива после лечения;

• в некоторых случаях вместо тяжелых операций применяют органосохраняющую тактику: лучевую и/или химиотерапию.  

Показания к диагностике инфицирования ВПЧ

Профилактическое обследование рекомендовано:

• пациентам с рецидивирующими папилломами (это небольшие мягкие плотные образования на коже или слизистой, похожие на бородавку; обычно выглядят как маленький узелок, иногда на тонкой ножке);

• людям с ослабленным иммунитетом (например, при ВИЧ-инфекции риск развития опухолей головы и шеи, связанных с ВПЧ, выше);

• пациентам с лейкоплакией или эритроплакией.

Лейкоплакия — это появление плотных белых или серых пятен на слизистой оболочке: например, во рту, на шейке матки или наружных половых органах.

Эритроплакия — это похожее состояние, но вместо белых пятен на слизистой появляются ярко-красные бархатистые участки. Они возникают из-за истончения и воспаления слизистой.

Выводы

• ВПЧ-ассоциированные опухоли головы и шеи — отдельная группа заболеваний с характерными биологическими особенностями и клиническим течением. 

• Главные меры профилактики — вакцинация, безопасное поведение и отказ от вредных привычек. 

• Рак, вызванный ВПЧ, часто излечим на ранних стадиях, поэтому важно вовремя проходить обследование.

Что еще почитать?

• Рекомендации ESMO для клиницистов по опухолям головы и шеи (на английском языке)

• Сайт больницы Джона Хопкинса (на английском языке)

• Сайт клиники Мейо (на английском языке)