Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы развивается из клеток фолликулярного эпителия (ткани, выстилающей полости фолликулов щитовидной железы). Это наиболее частая форма так называемого высокодифференцированного рака щитовидной железы (клетки высокодифференцированных опухолей почти не отличаются от обычных клеток человеческого организма). 

Высокодифференцированный рак щитовидной железы — группа онкологических заболеваний, в которую входят папиллярные, фолликулярные и онкоцитарные опухоли. Эта группа составляет около 84% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы.

Причины возникновения и факторы риска

Папиллярный рак обычно развивается случайно (спорадически), то есть без передачи по наследству. Если в семье были случаи папиллярного рака, это не повышает вероятность его возникновения.

Факторы риска

Проведение КТ области головы и шеи, легких, рентгенографии и флюорографии не повышает вероятность возникновения папиллярного рака головы и шеи.

2. Семейный анамнез: риск могут повышать редкие наследственные синдромы — например, синдром Каудена.

Классификация 

Папиллярный рак — часть группы злокачественных опухолей фолликулярного происхождения. Этот гистологический тип рака щитовидной железы встречается чаще всего. Он в свою очередь разделяется на гистологические подтипы.

Основные подтипы: 

• классический вариант

• фолликулярный инфильтративный вариант

Более редкие, но и более агрессивные подтипы:

• длинноклеточный

• столбчатый

• по типу сапожных гвоздей

• диффузно-склерозирующий

• солидный/трабекулярный

Остальные варианты крайне редки и пока мало описаны в реальной клинической практике. 

Новая классификация не считает микрокарциному (опухоль размером 1 см и меньше) отдельным подтипом, но требует оценки ее агрессивности по ряду характеристик.

Симптомы

Часто папиллярный рак щитовидной железы протекает бессимптомно. Поэтому у большинства пациентов он выявляется случайно — при проведении УЗИ по другим поводам. Описанные ниже признаки не всегда связаны с этим заболеванием, но могут быть причиной обращения и обнаружения рака щитовидной железы:

• уплотнение в области шеи,

• дискомфорт при глотании,

• ощущение кома в горле,

• изменение голоса,

• увеличенные лимфоузлы шеи.

Диагностика 

При обнаружении у пациента узлового образования в щитовидной железе рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

При анализе концентрации кальцитонина в крови необходимо учитывать пол пациента, потому что у женщин и мужчин разные значения нормы.

Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у впервые обратившихся пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе не рекомендуется, так как на этом этапе показатель не является маркером рака.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы  (УЗИ)

Несмотря на его высокую точность, УЗИ не может применяться для диагностики именно рака щитовидной железы. Этот метод может сбивать с направления поиска, т.к. выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба. Коллоидный зоб, как правило, не представляет опасности для здоровья и не требует какого-либо лечения, а выживаемость и смертность при нем на протяжении 20 лет не меняется. 

Основная роль УЗИ при раке щитовидной железы — уточнение показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и навигация при ее выполнении. Также при помощи УЗИ оцениваются размеры опухоли и состояние лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства. 

Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли щитовидной железы и определения показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется использовать систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System).

• EU-TIRADS 1 — отсутствие узлов в щитовидной железе при УЗИ.

• EU-TIRADS 2 — доброкачественное образование. 

Риск злокачественности — 0%. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендована для диагностики, но может быть выполнена в лечебных целях. 

• EU-TIRADS 3 — образование низкого риска злокачественности. 

Риск злокачественности — 2-4%. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендована при узлах размером 2 см и больше. 

• EU-TIRADS 4 — образование среднего риска злокачественности. 

Риск злокачественности — 6-17%. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендована при узлах размером 1,5 см и больше.

• EU-TIRADS 5 — образование высокого риска злокачественности. 

Риск злокачественности — 26-87%.

Существует ряд признаков при проведении ультразвукового исследования, которые также требуют проведения пункции узла щитовидной железы:

• гипоэхогенная солидная (плотная) структура узла; 

• неровный, нечеткий или полициклический контур узла; 

• точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты) в узле; 

• преобладание переднезаднего размера узла над шириной («выше чем шире»);

• размер узла 1 см и больше.

Если при первом проведении тонкоигольная аспирационная биопсия указала на доброкачественную опухоль, процедуру необходимо повторить в ближайшее время, чтобы убедиться, что это не ложноотрицательный результат. 

Если размер узла меньше 1 см, и нет изменений в регионарных лимфатических узлах, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярным проведением УЗИ каждые 3-6 месяцев. 

Цитологическое исследование результатов ТАБ

При цитологическом исследовании материала, полученного путем тонкоигольной аспирационной биопсии, для повышения точности выводов рекомендуется использовать современную международную цитологическую классификацию пунктатов (собранного материала) из узловых образований щитовидной железы (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017, 2023). 

Она описывает 6 категорий: 

• I категория — неинформативная пункция; 

• II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит); 

• III категория — атипия неопределенного значения (пункция, сложная для определения диагноза, с подозрением на опухоль); 

• IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию; 

• V категория — подозрение на злокачественную опухоль (папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому); 

• VI категория — злокачественная опухоль (папиллярный, низкодифференцированный, медуллярный, анапластический рак).

Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза не дают достаточной информации. В этих ситуациях необходимо передать готовые цитологические образцы опытному морфологу или повторить тонкоигольную аспирационную биопсию в специализированном лечебном учреждении.

Молекулярное профилирование

Исследование, направленное на поиск мутаций в генах BRAF, RET, RAS, NTRK и других, позволяет уточнить прогноз и проверить возможность применения таргетной терапии.

Визуализирующие исследования

Компьютерная томография (КТ) органов шеи и органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастом может быть рекомендована при размере опухоли более 4 см, если есть подозрение на прорастание опухоли в окружающие ткани (пищевод, гортань, трахею). Также это исследование проводится, если по данным УЗИ есть изменения в регионарных лимфатических узлах с признаками прорастания в окружающие ткани, — в этом случае КТ позволяет уточнить степень распространенности опухоли.

Магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию томографию всего тела с контрастом применяют для диагностики метастазов (по индивидуальным показаниям). 

Пациентам, ожидающим хирургическую операцию на щитовидной железе, рекомендовано проведение видеоларингоскопии (исследования голосовых складок) перед операцией. Если нет возможности проведения такого исследования, можно ограничиться ультразвуковым исследованием гортани. 

Подтверждение диагноза

Диагноз папиллярного рака щитовидной железы подтверждается по итогам оценки всех факторов:

• цитологического исследования,

• клинической и радиологической диагностики,

• молекулярных признаков опухоли,

• исследования послеоперационного материала патоморфологами.

Стадирование

У пациентов моложе 55 лет папиллярный рак редко переходит в тяжелые стадии, даже при наличии метастазов в лимфоузлах. Однако у пациентов старшего возраста стадия зависит не только от размера опухоли, но и от степени ее распространения.

Система TNM (Tumor, Node, Metastasis) описывает три критерия:

• T — размер опухоли и её распространение;

• N — вовлечение лимфоузлов;

• M — наличие отдалённых метастазов.

Пациентам моложе 55 лет выставляется либо I, либо II стадия. Она зависит только от наличия или отсутствия отдаленных метастазов. Вне зависимости от значений T и N: если М0 (нет метастазов), то это I стадия, если М1 (есть отдаленные метастазы) — II стадия.

Для пациентов от 55 лет стадирование выглядит иначе. В этом случае стадий может быть четыре, и учитываются уже все три критерия распространения опухоли.

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Прогноз развития заболевания зависит от того, проводится лечение или нет.

Без лечения:

• медленный рост, но возможно метастазирование в центральные и боковые шейные лимфатические узлы, крайне редко — отдалённые метастазы в легкие, кости;

• риск смерти увеличивается при возрасте старше 55 лет, а также в случаях агрессивных подтипов или при наличии мутаций TERT/TP53.

С лечением:

• общая пятилетняя выживаемость при опухоли, которая не вышла за пределы щитовидной железы, составляет 99.5%. То есть из 200 человек только 1 может умереть от данного заболевания (это усредненные данные, которым свойственна статистическая погрешность);

• при микрокарциномах размером меньше 1 см возможно ограничиться наблюдением;

• хирургическая операция — основной метод лечения, она дополняется терапией радиоактивным йодом у части пациентов (по показаниям);

• при рецидивах и метастазах дополнительно проводится молекулярное тестирование и таргетная терапия с учетом его результатов. 

Выводы

• Папиллярный рак — наиболее часто встречающаяся высокодифференцированная опухоль щитовидной железы.

• Точная причина развития папиллярного рака щитовидной железы пока неизвестна.

• Заболевание имеет благоприятный прогноз.

• Папиллярный рак может протекать бессимптомно. Наиболее надежный метод диагностики — сочетание УЗИ и пункционной биопсии. 

• Стадирование заболевания отличается в зависимости от возраста.

Что еще почитать?

• Брошюра американской ассоциации щитовидной железы о фолликулярном и папиллярном раке (на английском языке) (на английском языке)

• Рекомендации для пациентов с раком щитовидной железы NCCN (на английском языке)