Роль медикаментозной терапии в лечении рака шейки матки

Когда применяется химиотерапия

Химиотерапия (или цитотоксическая терапия) представлена следующими группами препаратов: 

• таксаны (паклитаксел), 
• фторпиримидины (капецитабин, фторурацил), 
• производные платины (цисплатин, карбоплатин),
• некоторые другие.

Химиотерапия может быть использована в качестве послеоперационной (адъювантной) терапии или одновременно с лучевой (химиолучевая терапия). Также химиотерапия применяется для лечения распространенных стадий заболевания.  

Решение о назначении адъювантной химиотерапии принимается с учетом стадии заболевания и наличия факторов неблагоприятного прогноза. К таким факторам относятся:

• лимфоваскулярная инвазия, 
• наличие опухолевых клеток в крае резекции, 
• вовлечение тазовых лимфоузлов, 
• вовлечение параметрия.  

Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия не используется при раке шейки матки. Изначально целью такой терапии была попытка уменьшить опухоль и добиться того, чтобы ее можно было удалить хирургически. Однако наблюдения показали, что проведение предоперационной химиотерапии с последующей операцией не только не улучшает, но даже ухудшает результаты лечения (при этом данная опция является допустимой согласно российским рекомендациям).    

Основным методом лечения для пациенток с локально распространенным заболеванием (IB3, все II и III стадии, IVA) является химиолучевая терапия. Дополнительное проведение химиотерапии после окончания химиолучевой терапии также не рекомендуется.

Химиотерапия является основным методом лекарственного воздействия при метастатической (четвертой) стадии рака шейки матки. Химиотерапия в этих случаях может быть назначена как в сочетании с таргетной или иммунной терапией, так и в качестве самодостаточного метода лечения.      

Когда применяется таргетная терапия

Бевацизумаб используется в первой линии лечения рака шейки матки при метастатической стадии заболевания в сочетании с химиотерапией.

При наличии генетических нарушений в гене NTRK возможно применение таргетных препаратов ларотректиниб и энтректиниб (оба препарата зарегистрированы в России). При нарушениях в гене RET применяется селперкатиниб (на момент выхода статьи препарат недоступен в России). Это очень редко встречающиеся и почти не описанные мутации (генетические “поломки”) при плоскоклеточном раке шейки матки. Чуть чаще они встречаются при нейроэндокринных опухолях шейки матки.

Когда применяется иммунотерапия

Иммунотерапевтический препарат пембролизумаб одобрен к использованию при наличии одного из следующих условий:

• в первой линии лечения рака шейки матки при метастатической стадии заболевания (применяется в сочетании с химиотерапией при наличии PD-L1 экспрессии ≥1%). В России применение пембролизумаба в первой линии пока еще не вошло в клинические рекомендации, однако препарат рекомендован к применению во второй и последующих линиях;
• при микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR) или высокой мутационной нагрузке опухоли.

Все эти показатели относятся к молекулярно-генетическим. О том, как они исследуются, можно почитать здесь.

Также иммунотерапия применяется во второй линии лечения: в случае если в первой линии не использовалась иммунотерапия и наблюдалось прогрессирование  на платиносодержащей химиотерапии, может быть использован цемиплимаб (на момент выхода статьи препарат недоступен в России).  

В чем отличия каждого лекарственного метода

Каждый вид лекарственной терапии имеет свои показания к применению (например, стадия заболевания), а также противопоказания (например, побочный эффект, критичный для конкретного человека). 

Химиотерапия, несмотря на определенные успехи таргетной и иммунной терапий, по-прежнему остается основным видом лекарственного лечения рака шейки матки. Химиотерапия не имеет избирательного действия. Она воздействует на все быстро делящиеся клетки: как опухолевые, так и здоровые. Именно это вызывает основные побочные эффекты химиотерапии – например, снижение показателей крови. Большинство используемой при раке шейки матки химиотерапии вводится внутривенно. 

Таргетная терапия направлена на определенные точки: например, на рецепторы, находящиеся на поверхности клеток. Так, применяемый при раке шейки матки бевазицумаб направлен на подавление роста сосудов опухоли. Бевацизумаб вводится внутривенно. 

Иммунотерапия имеет принципиально иное действие. Его принцип состоит в “настраивании” собственной иммунной системы на борьбу с опухолевыми клетками. Пембролизумаб вводится внутривенно. 

Выводы

• При раке шейки матки используются различные виды лекарственного лечения – химиотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия.
• Химиотерапия используется в качестве послеоперационной терапии, в сочетании с лучевой терапией и при метастатической стадии заболевания.
• Таргетная и иммунная терапия используются только при метастатической стадии заболевания.

Что еще почитать?

• Общие принципы противоопухолевой терапии от Российского общества клинической онкологии (на русском).
• Виды лекарственного лечения рака (на английском).