Опухоли влагалища

Какие опухоли влагалища встречаются?

Большинство опухолей влагалища — это плоскоклеточные карциномы, но встречаются также меланомы, саркомы, аденокарциномы и другие гистологические типы (о разнице между типами опухолей читайте здесь). Аденокарциномы встречаются почти во всех случаях первичных опухолей влагалища у женщин моложе 20 лет.

Во влагалище может возникнуть как первичная опухоль, так и метастазы из других органов. 

Как часто встречаются опухоли влагалища? 

Рак влагалища диагностируют примерно у 1 из 100 000 женщин. Средний возраст выявления плоскоклеточной карциномы (наиболее распространенного гистологического типа рака влагалища) — около 60 лет.

Каковы факторы риска? 

Большинство случаев рака влагалища, как и в случае рака шейки матки, вероятно, связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Рак влагалища имеет те же факторы риска, что и рак шейки матки: множество половых партнеров в течение жизни, ранний возраст при первом половом акте и курение. 

Каковы симптомы заболевания? 

До 20% женщин на момент постановки диагноза не имеют жалоб. Кровянистые выделения — наиболее распространенное проявление рака влагалища. Такие выделения обычно возникают либо вне менструального цикла, либо в менопаузе. Также они могут возникать после полового акта. Выделения бывают не только кровянистыми, но и более жидкими, с неприятным запахом.

Другие возможные симптомы связаны с распространением заболевания на соседние органы. Например, может измениться частота мочеиспускания, появиться кровь в моче или чувство неполного опорожнения при дефекации. Боль в области таза, вызванная распространением опухоли за пределы влагалища, встречается у 15-30% пациенток.

Если возникают кровотечения, не связанные с менструациями или другими причинами, необходимо проконсультироваться с гинекологом. 

Как проводится диагностика? 

Осмотр у врача начинается с опроса. Необходимо сообщить врачу об имеющихся гинекологических заболеваниях, а также о том, были ли в прошлом или настоящем злокачественные опухоли.

Затем проводится гинекологический осмотр в кресле. Во время осмотра врач обычно берет мазок из шейки матки на цитологическое исследование. Он необходим для скрининга рака шейки матки. Из всех случаев рака влагалища 20% выявляют случайно — как раз в результате скрининга на рак шейки матки. В этом случае еще нет ни жалоб со стороны пациентки, ни явных измененных участков при осмотре врача. Но на слизистой оболочке уже возникают микроскопические изменения. Обследование также должно включать пальпацию (ощупывание) стенок влагалища для поиска опухоли во влагалище или других образований в области таза. 

Есть вероятность пропустить поражение, если оно маленькое и расположено в нижних двух третях влагалища, а также не ощущается руками. При осмотре влагалищное зеркало может заслонять эту область.

Также проводят ректовагинальное исследование (пальпацию влагалища через прямую кишку), чтобы оценить вовлечение в опухолевый процесс прямой кишки или тканей, окружающих матку и влагалище.

Опухоль может выглядеть как уплотнение, бляшка или язва. Из любых подозрительных участков должна быть взята биопсия для проведения гистологического исследования. Гистологический материал также обязательно используют для определения ВПЧ-статуса.

Если опухоль не видно, но результаты цитологии настораживают, следует провести кольпоскопию — исследование шейки матки и влагалища под увеличением.

Чтобы оценить распространенность болезни, проводят дополнительные обследования, в частности осмотр паховых лимфатических узлов. Чтобы определить, вовлечены ли соседние органы, иногда проводят цистоскопию (осмотр мочевого пузыря при помощи эндоскопа), и проктоскопию (эндоскопический осмотр прямой кишки). Эндоскоп — это прибор, позволяющий осмотреть слизистую оболочку органа под увеличением. Если подтверждается наличие злокачественного заболевания, могут проводиться дополнительные обследования, которые позволяют обнаружить отдаленные метастазы. Для планирования лечения могут быть полезны такие современные методы визуализации, как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. 

Какой прогноз у пациенток с опухолями влагалища? 

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде.

Самые важные факторы, которые влияют на прогноз, это стадия заболевания на момент обнаружения и гистологический тип опухоли.

Согласно докладам Национальной базы данных по раку США, если рак влагалища обнаружен на ранней стадии (пока он не распространился за пределы стенки влагалища), 66 женщин из 100 проживут 5 лет и больше. Если рак распространился на окружающие ткани или органы или в расположенные рядом лимфатические узлы, то 55 женщин из 100 проживут 5 лет и больше. Если есть отдаленные метастазы, по статистике, 21 женщина из 100 проживет 5 лет и больше.

Также установлено, что смертность среди женщин с меланомой влагалища в два раза выше, чем у женщин с плоскоклеточным раком влагалища. 

Как лечат опухоли влагалища? 

Злокачественные опухоли влагалища очень редки, поэтому рандомизированных клинических исследований по ним не существует. Рандомизированные клинические исследования — это золотой стандарт, по которому результаты крупных научных исследований внедряют в практику. 

Подход к лечению опухолей влагалища во многом похож на подход к терапии рака шейки матки и анального канала. Это связано с тем, что чаще всего эти опухоли тоже плоскоклеточные и связаны с ВПЧ-инфекцией. 

Кроме того, при лечении нужно учитывать анатомические ограничения, которые могут не позволить выполнить объемные хирургические вмешательства (например, удаление смежных органов — мочевого пузыря или прямой кишки, если они вовлечены). Также нельзя не учитывать психосексуальные трудности в лечении. В первую очередь, желание пациентки сохранить функциональное влагалище.

Как и кому проводится хирургическое лечение? 

Стандартный объем хирургического лечения рака влагалища — это радикальная гистерэктомия (удаление матки), верхняя вагинэктомия (удаление верхней части влагалища) и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (удаление тазовых лимфатических узлов). Такие операции могут быть выполнены открытым (через разрез на животе) и лапароскопическим (при помощи небольших отверстий, через которые проводятся хирургические инструменты и камера) способами.

Пациентки с раком влагалища I стадии имеют наилучшие результаты при хирургическом лечении. Однако для пациенток со II, III и IV стадией заболевания хирургия связана с менее благоприятными исходами, чем химиолучевая терапия. 

Для пациенток с рецидивом в области первичной опухоли, если у них нет других очагов заболевания, рассматривают экзентерацию таза. При этой операции удаляют органы малого таза в разном объеме. Также она может сочетаться с реконструкцией влагалища.

Как и кому проводится лучевая терапия?

Для некоторых пациенток лучевая терапия — наиболее подходящий вариант лечения. 

Пациенткам с опухолью на ранних стадиях обычно предлагают хирургическое лечение. Однако для некоторых пациенток, особенно с опухолью более 2 см или поражением средней и нижней части влагалища, проведение лучевой терапии может быть более предпочтительным. Это связано с анатомическими соображениями, поскольку хирургическое удаление опухолей в этом месте часто требует удаления вульвы в дополнение к иссечению паховых лимфоузлов.

Также лучевая терапия предпочтительнее, чем операция, если есть сомнения в том, что в ходе операции удастся удалить опухоль целиком, не оставив в крае разреза опухолевых клеток. Такая ситуация может сложиться, например, если поражение находится слишком близко к мочевому пузырю или прямой кишке.

При лучевой терапии обычно используют сочетание внешнего облучения (дистанционной лучевой терапии) и внутриполостной брахитерапии. 

Как и кому проводится химиолучевая терапия?

Для пациенток с II-IV стадиями, если они не являются кандидатами на операцию, часто проводят химиолучевую терапию. Один из самых распространенных вариантов лечения — схема на основе цисплатина.

К сожалению, высококачественных данных, которые бы подтверждали преимущества химиолучевого лечения, нет. Поэтому обычная лучевая терапия — это разумный альтернативный вариант (особенно для пациенток, которые по каким-либо причинам не являются кандидатами на химиотерапию на основе цисплатина).

Как и кому проводится лекарственное лечение?

Химиотерапия на основе цисплатина и некоторых других химиопрепаратов может быть предложена пациенткам с рецидивирующим раком влагалища, если нет других вариантов лечения (операции или лучевой терапии). Также этот вариант рассматривают, если есть метастазы.  

Как и в случае с химиолучевой терапией, в данный момент высококачественных данных о различных вариантах лекарственной терапии рака влагалища недостаточно.

Как проводится наблюдение после окончания лечения? 

Согласно рекомендациям Общества гинекологической онкологии, после окончания лечения рекомендована такая частота и объем наблюдения:

• в случае ранней стадии, после лечения только хирургическим путем, обследоваться нужно каждые шесть месяцев в первые два года, а затем ежегодно;
• в случае более поздних стадий, после лучевой/химиолучевой терапии (или если проводилась операция в сочетании с химио- или химиолучевой терапией) — каждые три месяца в течение первых двух лет; с третьего по пятый год — каждые шесть месяцев, а затем ежегодно.

Цервикальная цитология (или вагинальная цитология, если шейка матки была удалена) должна проводиться ежегодно. Нет однозначных данных, что она поможет определить рецидив, но именно цервикальная цитология позволяет выявить другие опухоли нижних половых путей, например, рак шейки матки. 

КТ и другие визуализационные исследования должны проводиться только при подозрении на рецидив.

Выводы

• Гистологически рак влагалища — обычно плоскоклеточная карцинома, но встречаются также меланома, саркома, аденокарцинома и другие типы.
• Основной фактор риска развития рака влагалища — ВПЧ-инфекция.
• Наиболее распространенный симптом рака влагалища — это влагалищные кровотечения.
• Окончательный диагноз устанавливают только с помощью биопсии.
• Чтобы установить стадию злокачественного поражения влагалища, нужно провести осмотр, цистоскопию, проктоскопию, визуализацию (рентген, КТ, МРТ).
• У большинства пациенток с опухолями I стадии должно проводиться хирургическое лечение.
• У пациенток с опухолью более 2 см или поражением средней и нижней части влагалища более выигрышной может быть лучевая терапия.
• У пациенток с более высокой стадией заболеванием (стадия от II до IV) можно рассмотреть химиолучевую терапию. 
• После лечения рака влагалища пациентки должны регулярно обследоваться.

Что еще почитать?

• Справочник  MSD: рак влагалища (рус).
• Раздел cancer.org про рак влагалища для пациентов (англ).