Лечение гиперплазии эндометрия

Когда необходимо проводить лечение гиперплазии эндометрия?

Гиперплазия эндометрия разделяется на: 

• гиперплазию без атипии (неопухолевая, железистая ткань сохраняет свою нормальную структуру);
• гиперплазию с атипией (признаков злокачественной опухоли еще нет, но клетки уже меньше похожи на нормальные);

Наиболее высокий риск развития рака эндометрия существует при гиперплазии с атипией. Поэтому тактика ведения пациентки выбирается в зависимости от типа гиперплазии. 

На выбор тактики также влияют личные особенности пациентки: менопаузальный статус, потребность в контрацепции, желание в будущем иметь детей. Помимо этого, врач оценивает дополнительные факторы, которые повышают риск возвращения заболевания и перехода его в рак эндометрия: ожирение, терапию тамоксифеном, возраст старше 50 лет, синдромы Линча или Коудена. В зависимости от ситуации может быть выбрана одна из тактик: 

• наблюдение, 
• медикаментозная терапия,
• хирургическое лечение. 

Активное лечение обычно проводится в случае гиперплазии с атипией и в некоторых случаях гиперплазии без атипии (например, при наличии описанных факторов риска или при отсутствии положительной динамики при наблюдении).

Лечение гиперплазии эндометрия без признаков атипии

В случае гиперплазии без атипии пациентку надо предупредить, что риск развития рака эндометрия в течение 20 лет составляет менее 5-10%, и большинство случаев гиперплазии без атипии проходит самостоятельно. Поэтому для части пациенток  достаточной мерой может быть наблюдение с регулярным гинекологическим осмотром и повторной биопсией. В случае наличия таких факторов риска как ожирение или прием гормональных препаратов (тамоксифена), рекомендацией будет устранение этих факторов – снижение веса и отмена лекарственного препарата. 

В случае, если при наблюдении не удается достичь уменьшения гиперплазии, рекомендуется лечение препаратами гестагена. Эффективными методами введения препарата являются внутриматочные спирали (левоноргестрел) и пероральные препараты прогестагенов. Причем оптимально начинать лечение именно с установки внутриматочной терапевтической системы. В случае отказа или противопоказаний к спирали – прием препаратов в виде таблеток с прогестагенами.

Минимальная длительность терапии в случае гиперплазии без атипии – 6 месяцев. Достаточным основанием для отмены терапии может служить отсутствие признаков гиперплазии при двух последовательных заборах гистологического материала с интервалом в 6 месяцев.

Хирургическое  вмешательство  – гистерэктомия  (удаление матки) – предлагается пациенткам в следующих случаях:

• женщина больше не планирует рождение детей;
• есть противопоказания к консервативным методам лечения;
• гиперплазия без атипии прогрессирует в гиперплазию с атипией;
• нет признаков положительной динамики (подтвержденной гистологически), несмотря на достаточную терапию в течение 12 месяцев;
• рецидив (возвращение) заболевания после завершения достаточной лекарственной терапии.

Альтернатива гистерэктомии – абляция эндометрия (удаление только внутреннего слоя матки) – не рекомендована для лечения гиперплазии эндометрия. Она не гарантирует полного удаления очагов гиперплазии, а последствия манипуляции могут помешать будущему наблюдению, при котором потребуется забор гистологического материала. 

Лечение гиперплазии эндометрия с атипией

Женщинам с атипичной гиперплазией предлагается проведение гистерэктомии, потому что в этом случае высок риск наличия сопутствующего рака эндометрия (и из-за высокого риска развития рака в будущем). В постменопаузе женщине также может быть проведено удаление придатков матки – маточных труб и яичников. Для женщин в пременопаузе решение принимается индивидуально в каждом случае.

В случае, если диагноз установлен женщине в пременопаузе, и женщина желает сохранить фертильность, ей могут быть предложены описанные консервативные методы лечения (внутриматочная спираль с левоногестрелом и препараты с прогестинами). Дальнейшее решение вопроса о беременности лучше обсуждать с репродуктологом. Такое решение можно принимать только после как минимум одного повторного забора ткани эндометрия, в котором будут отсутствовать признаки гиперплазии. 

Выводы

• Гиперплазия эндометрия бывает с атипией и без атипии.
• Риски развития рака эндометрия отличаются в зависимости от типа гиперплазии. Более высокие риски – в случае гиперплазии с атипией. В связи с этим тактика лечения гиперплазии с атипией более агрессивная. 
• В зависимости от клинической ситуации пациентке может быть предложено:
  • наблюдение с периодическими гинекологическими осмотрами и забором ткани для гистологического исследования;
  • медикаментозная терапия (внутриматочная спираль или пероральные препараты с прогестинами);
  • хирургическое лечение (удаление матки с удалением или без удаления придатков).

Что еще почитать?

• Руководство по диагностике и лечению гиперплазии эндометрия от Королевского колледжа акушеров и гинекологов (на английском языке).
• Статья о встречаемости гиперплазии эндометрия (на английском языке).
• Клинические рекомендации “Гиперплазия эндометрия” (на русском языке).