Гинекологический осмотр, онкоцитология, ПАП-тест

Как проводится гинекологический осмотр? 

В опрос входят сбор жалоб, уточняющие вопросы по ним и перенесенным пациенткой заболеваниям, сведения о дате последней менструации или возрасте наступления менопаузы, сексуальной активности, беременности, родах (если таковые имелись).

Врачу также потребуются медицинские документы, содержащие информацию о последних обследованиях или важных событиях гинекологического профиля независимо от срока давности. Это выписки из стационаров или консультационные заключения после операций на органах малого таза и осложненных заболеваний, сведения о лечении по поводу злокачественных опухолей и т.д. 

Если ранее выполнялись КТ или МРТ малого таза, необходимо записать и хранить на носителях (диски, флешки) результаты всех исследований для предоставления  врачу. 

Гинекологический осмотр проводится с обязательного согласия пациентки. По статистике, около 35% женщин могут испытывать боль, дискомфорт, страх, смущение или беспокойство во время процедуры. В этом случае пациентке следует сообщить врачу о любых неприятных ощущениях и переживаниях.

Стандартное обследование включает:

• визуальную оценку наружных половых органов, 
• осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах,
• взятие мазков на флору и онкоцитологию (может быть выполнено средним медицинским персоналом), 
• пальпацию и бимануальный осмотр.

Онкоцитологическое исследование — это изучение клеток, взятых с наружной и внутренней частей шейки матки, на наличие атипичных (отличных от нормальных) клеток.

За 48 часов до исследования стоит воздержаться от вагинального секса, помещения во влагалище тампонов, менструальных чаш, сексуальных игрушек и т.д. Рекомендация является общей для различных влагалищных исследований. Однако нельзя утверждать, что это действительно оказывает влияние на результаты онкоцитологии или тестирования на ВПЧ из-за отсутствия крупных исследований по данному вопросу.

В ходе бимануального осмотра пальцы одной руки врача находятся во влагалище, фиксируя матку за шейку, второй он нажимает сверху на низ живота. 

Бимануальный осмотр позволяет оценить расположение матки, ее подвижность, размер и поверхность, а также область яичников. Хотя оценить яичники при пальпации удается не всегда. Если есть подозрение или уже подтверждено злокачественное образование, может быть проведен ректальный осмотр. Это нужно в первую очередь для оценки параметральной (околоматочной) клетчатки. Также ректальный осмотр проводится при наличии девственной плевы из-за невозможности осмотра через влагалище. 

Бимануальный осмотр проводится после взятия мазков, так как используемый врачом гель (лубрикант) может повлиять на качество анализа. 

Кому показано проведение онкоцитологического исследования?

Мазок на онкоцитологию является компонентом скрининга рака шейки матки. На основании приказа Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" скрининг для выявления рака шейки матки проводится 1 раз в 3 года женщинам в возрасте от 18 до 64 лет включительно путем взятия мазка на цитологическое исследование.

Согласно другому действующему приказу Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" скрининг для выявления рака шейки матки проводится 1 раз в 3 года женщинам  в возрасте от 21 до 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии и 1 раз в 5 лет в возрасте от 30 до 65 лет  с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау  и ВПЧ-типирование).

Рекомендации зарубежных гинекологических сообществ разнятся. При этом второй подход с онкоцитологическим исследованием и ко-тестированием достаточно распространен и в других странах (примеры рекомендаций других сообществ: ASC, USPSTF). 

Как происходит забор клеток на онкоцитологическое исследование?

Забор образцов на цитологию происходит во время гинекологического осмотра. Чтобы увидеть шейку матки, врач использует вагинальное зеркало. 

Оно может быть пластиковым или из медицинской стали, размер подбирается индивидуально. Зеркало вводится во влагалище в закрытом виде, раскрывается внутри и фиксируется после выведения шейки матки в поле зрения.

Для забора проб на цитологию шейки матки существует несколько устройств. Шпатель и отдельная эндоцервикальная щеточка позволяют получить образец с большим количеством клеток эндоцервикса, чем при использовании только шпателя. При ко-тестировании одновременно производится забор и для определения наличия ВПЧ-инфекции. Некоторые тест-системы позволяют использовать один образец материала для анализа на цитологию и ВПЧ. 

Клетки на анализ получают с зоны соприкосновения наружной части шейки и внутренней —  цервикального канала. Это делается для оценки зоны трансформации — области наибольшего риска развития злокачественных клеток.

Онкоцитологическое исследование может быть выполнено двумя способами: обычный мазок на предметное стекло (Пап-тест) и жидкостная цитология.

При обычном мазке содержимое шпателя и щеточки равномерно распределяется на одно предметное стекло сразу после получения образца. 

При жидкостной цитологии материал сбора помещается в жидкий фиксирующий раствор, а затем уже в цитологической лаборатории переносится на предметное стекло. Такой метод позволяет использовать образец не только для цитологического исследования, но и для определения ВПЧ. 

Какие бывают результаты онкоцитологии и о чем они говорят?

Заключение о результатах онкоцитологического тестирования может содержать следующую информацию:

• Описание типа образца (цервикальный или вагинальный, Пап-тест или жидкостная цитология) и качества полученных клеток. Информация о тестировании на ВПЧ чаще содержится в отдельном документе.
• Отсутствие патологии: образцы могут быть подписаны как “атипичных клеток не обнаружено”, "данных о интраэпителиальном поражении или злокачественной опухоли нет" и т.д.
• Наличие клеток, отличных от нормы. В этом случае врач-цитолог подробно описывает характер патологии.
• Находки, не имеющие отношения к злокачественным трансформациям (инфекция, воспаление, атрофия) или связанные с иными видами рака, кроме рака шейки матки, отмечаются как "другие".  Описывается также наличие эндометрия в образце клеток у женщин в возрасте 45 лет и старше.

В цитологическом мазке могут присутствовать следующие виды отклонений:

• Поражения (аномалии) непосредственно из шейки матки — плоскоклеточные интраэпителиальные поражения — SIL (squamous intraepithelial lesion). Они разделяются по степеням от наименее до наиболее злокачественных. 
• Аномалии железистых клеток. Обычно они происходят из железистого эпителия эндоцервикса или эндометрия и встречаются значительно реже, чем плоскоклеточные поражения. 

При обнаружении отклонений в результатах анализа врач принимает решение о дальнейших действиях, основываясь на возрасте пациентки и наличии ВПЧ-инфекции. Может быть назначено проведение кольпоскопии, взятие биопсии шейки матки, конизация шейки матки или наблюдение. 

Этот подход позволяет достоверно снизить вероятность развития рака шейки матки, поскольку в большинстве случаев оно происходит в результате последовательного процесса перехода от неоплазий различной степени тяжести до непосредственно злокачественной опухоли. Такая линейность дает возможность вовремя выявлять заболевания и эффективно их излечивать. Кроме того, важнейшей частью профилактики рака шейки матки является вакцинация от ВПЧ.   

Выводы 

• Гинекологическое обследование включает в себя опрос, осмотр в гинекологическом кресле и взятие мазков.
• Онкоцитологическое исследование — метод скрининга рака шейки матки, проводимого женщинам с 21 до 65 лет.
• Онкоцитология может помочь выявить предраковые заболевания и сам рак даже у бессимптомных пациенток. 
• В зависимости от результатов онкоцитологического исследования и наличия ВПЧ-инфекции врач принимает решение о необходимости лечения или наблюдения за пациенткой.
• Такой подход позволяет достоверно снизить вероятность развития рака шейки матки.
• Одним из основных методов профилактики рака шейки матки является вакцинация от ВПЧ.

Что еще почитать?

• Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ) (на русском языке). 
• Раздел про рак шейки матки на сайте ВОЗ (на русском языке).