Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Выбор тактики

При выборе тактики ведения предраковых состояний шейки матки  врач в первую очередь учитывает риск прогрессирования заболевания до рака. В основном, этот риск зависит от возраста пациентки и степени тяжести CIN (CIN – состояние, при котором в толще эпителия появляются атипичные клетки).

У пациенток моложе 25 лет риск развития рака шейки матки ниже, чем у пациенток 25 лет и старше. Это подтверждается статистическими данными: в возрасте 20-24 года лишь 1-2 женщины из 100 000 заболеют раком шейки матки. Для возрастной группы 25-39 лет вероятность значительно выше и составляет 6-14 женщин из 100 000.

Зависимость между риском развития рака и степенью CIN тоже подтверждается. Риск прогрессирования CIN 1 в злокачественное новообразование ниже, чем CIN 2 или 3. 

Существует два основных подхода к ведению предраковых состояний: 

1. Наблюдение, включающее периодическое выполнение диагностических исследований: тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ), Пап-тест и/или кольпоскопия. В зависимости от возраста женщины такие исследования проводятся каждые 3-5 лет. При обнаружении патологических изменений сроки между исследованиями могут сокращаться.
2. Лечение, включающее иссечение или абляцию (разрушение) пораженной области.

Тактика ведения пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки будет различаться в зависимости от возраста, степени CIN и результатов скрининга (ПАП-теста и теста на ВПЧ).

Лечение CIN 1 – внутриэпителиальной неоплазии низкой степени тяжести

Женщины до 25 лет

Если Пап-тест обнаружил такие изменения как LSIL, ASC-US, NILM (при положительном тесте на ВПЧ) или же ASC-H, рекомендовано проведение повторного исследования (Пап-теста) через 1 год. В этой возрастной группе ВПЧ-тестирование обычно не проводится, так как часто ВПЧ у молодых людей  проходит спонтанно, и риск развития рака низкий. 

Если результаты повторного Пап-теста обнаруживают ASC-H или HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение высокой степени), выполняется кольпоскопия.  

Если во время Пап-теста было обнаружено HSIL, рекомендовано проведение кольпоскопии и Пап-теста через 1 и 2 года.

Если во время повторных исследований обнаружены HSIL (Пап-тест) или  CIN 2 или 3 (по результатам биопсии), требуется лечение с помощью электрохирургического иссечения области шейки матки или конусной биопсии. 

Женщины 25 лет и старше

Если во время цитологического исследования (Пап-теста) у женщин с CIN 1 были выявлены клеточные изменения низкой степени тяжести (LSIL), изменения неопределенного значения (ASC-US), или же вообще измененные клетки не были обнаружены (NILM), но был обнаружен вирус папилломы человека, то риск развития рака шейки матки крайне мал. Таким женщинам рекомендовано наблюдение с повторным тестированием на ВПЧ через год. 

Такая же тактика применима для женщин с CIN 1, у которых по результатам цитологического исследования были обнаружены атипичные плоские клетки высокой степени тяжести (ASC-H). 

Если результаты повторных исследований отличаются от нормальных, выполняется кольпоскопия. 

Если CIN 1 существует на протяжении двух лет, врач может предложить такие варианты: 

• выполнение регулярных исследований (тестирование на ВПЧ, кольпоскопия),
• хирургическое лечение. 

Выбор подхода зависит от предпочтения пациентки, возможности выполнения регулярных исследований и желания завести ребенка. 

Если же во время Пап-теста было обнаружено тяжелое клеточное повреждение (HSIL), рекомендованы такие варианты: 

• выполнение кольпоскопии и теста на ВПЧ через один год,
• немедленное иссечение области поражения (конусная биопсия или процедура петлевой электрохирургической эксцизии). 

Выбор подхода зависит от предпочтения женщины, возможности выполнения повторных исследований и желания иметь ребенка (т.к. иссечение может повлиять на будущие беременности).

Лечение CIN 2-3

CIN 2 и 3 имеют высокий риск прогрессирования до рака. 

Для женщин от 25 лет и старше в этом случае рекомендовано проведение хирургического лечения с помощью иссечения или абляции. 

Для женщин от 21 до 24 лет с CIN2 рекомендуется наблюдение с помощью Пап–теста, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии (предпочтительный метод). Лечение также является приемлемой опцией. При CIN3 рекомендуется лечение с помощью хирургических методов.

При беременности лечение откладывается до родов (при отсутствии раковых клеток), независимо от возраста.

Основной подход к лечению предраковых состояний матки – полное удаление измененной патологической ткани. Существует два основных способа:

• иссечение (возможные варианты: эксцизионная терапия, конизация шейки матки, конусная биопсия, петлевая электрохирургическая процедура иссечения, обширная петлевая эксцизия зоны трансформации);
• абляция (разрушение измененной области при помощи высоких температур/холода/лазера и пр.).

Иссечение

Процедура иссечения заключается в том, что патологический участок ткани удаляется. Иссечение может быть проведено как снаружи, так и внутри цервикального канала. Иссечение рекомендуется, когда нет четких данных о степени распространенности или типе повреждения шейки матки или при наличии серьезной аномалии.

Иссечение преследует две цели:

• диагностическую (образец ткани отправляется на дальнейшее гистологическое исследование),
• терапевтическую (полное удаление аномалии).

Иссечение проводится в кабинете врача или в операционной. Шейку матки местно обезболивают. Во время процедуры возможно ощущение тупой боли. После лечения наносится специальное средство для предотвращения кровотечения. Большинство пациенток могут вернуться на работу в тот же день или на следующий день после процедуры.

После иссечения у женщин могут наблюдаться вагинальные выделения в течение одной-двух недель. В некоторых случаях выделения могут быть кровянистыми. Кровотечение не должно быть обильным (например, пропитывание прокладки меньше, чем за час).

Женщинам, планирующим беременность в будущем, важно знать, что  лечение предраковых состояний может привести к развитию осложнений (например, стенозу шейки матки), которые повлияют на дальнейшую беременность. По данным наблюдений такие риски выше при эксцизионном лечении (петлевая эксцизия или конизация). После проведенного эксцизионного лечения 11 из 100 женщин сталкиваются с преждевременными родами, тогда как после аблятивного лечения – только 7-9 женщин из 100.

Петлевое электрохирургическое иссечение (LEEP) 

Процедуру петлевого электрохирургического иссечения также проводят в кабинете врача или в операционной. Она выполняется с применением тонкой электрической петли, которая вводится через влагалище. С помощью электрического тока эта петля удаляет конусообразную часть шейки матки.

Коническая биопсия

Иссечение также можно делать скальпелем вместо петли – это называется конусной биопсией или конизацией. Эта процедура обычно выполняется в операционной. Пациентка перед процедурой получает общую анестезию (лекарство, вызывающее сон) или регионарную анестезию (например, эпидуральную или спинальную).

Осложнения 

Возможные осложнения включают кровотечение во время или после процедуры, также может возникнуть инфекционный процесс. Крайне редко случается перфорация (прободение) матки.

Абляция

Абляционное лечение вызывает разрушение ткани. При этом разрушенную ткань не удаляют из организма. Абляционная терапия может быть рекомендована, когда рак менее вероятен, и точно известна степень распространенности процесса. 

Криохирургия 

Процедура заключается в нанесении на шейку матки жидкого азота или углекислого газа, которые вызывают замораживание тканей. Это разрушает измененные клетки. Криохирургию можно сделать в кабинете врача без анестезии. Во время процедуры могут возникнуть легкие спазмы или дискомфорт.

Криохирургия не рекомендуется в некоторых случаях: например, когда степень или тип повреждения шейки матки неясны на основании кольпоскопии и/или биопсии.  Тогда в большинстве случаев предпочтительнее иссечение.

У большинства пациенток в течение одной недели после криохирургии наблюдаются водянистые выделения из влагалища.

Лазерная абляция

При лазерной абляции используется высокоинтенсивная энергия светового луча для разрушения патологических участков шейки матки. Лазер направляется на патологический участок шейки матки через влагалище. Эта процедура обычно выполняется в операционной под общей или регионарной анестезией (например, эпидуральной или спинальной). Лазерное лечение требует специальной подготовки и оборудования.

Как и криохирургия, лазерная абляция разрушает аномальную ткань. Это означает, что ткань нельзя рассмотреть под микроскопом и проанализировать. Поэтому лазерная абляция не рекомендуется, если степень или тип аномалии шейки матки не ясны по данным кольпоскопии и/или биопсии.

У большинства пациенток после лазерной обработки наблюдаются выделения из влагалища в течение одной-двух недель.

Выбор лучшей опции лечения 

В США иссечение – особенно с помощью петлевой электрохирургической процедуры иссечения (LEEP) – в значительной степени заменило практику абляции, потому что это дает возможность провести диагностическое исследование образца. Такой подход согласуется с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, которая рекомендует LEEP вместо криотерапии в условиях, когда LEEP доступен. 

Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки заявляет, что иссечение или абляция является приемлемым лечением CIN 1 (когда показано лечение), но предпочитает иссечение (а не абляцию) при CIN 2 и 3.

Пациентки, планирующие беременность, могут отказаться от иссечения, поскольку оно связано с повышенным риском неблагоприятных акушерских исходов (например, невынашивания беременности во втором триместре, преждевременного излития околоплодных вод до родов, преждевременных родов). Абляция теоретически имеет меньший риск неблагоприятных акушерских исходов, так как шейка матки сохраняется лучше, чем при иссечении. Тем не менее, CIN сама по себе может представлять повышенный риск преждевременных родов, независимо от метода лечения. 

Выводы

• Наблюдение является предпочтительным подходом для большинства молодых пациенток и пациентов с CIN 1. 
• Поскольку некоторые поражения CIN 2 будут регрессировать, наблюдение также является еще одним вариантом для некоторых пациентов с CIN 2 – например, для тех, кто планирует деторождение в будущем и обеспокоен потенциальным риском. 
• CIN 3 является прямым предшественником рака шейки матки. В этих случаях всегда рекомендуется лечение.
• В настоящее время при выборе между иссечением и абляцией предпочтение отдается иссечению, поскольку после него возможно провести диагностическое исследование. 
• Абляция теоретически имеет меньший риск неблагоприятных акушерских исходов.

Что еще почитать?

• Процедура LEEP (на русском).
• Уход за собой после конической биопсии шейки матки (на русском языке).