Лечение метастатического рака шейки матки

В чем особенности лечения метастатического рака? 

У части пациенток с течением времени развивается метастатическая болезнь. 

В большинстве случаев метастатический рак шейки матки не поддается полному излечению. Цель терапии в таких случаях — увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, приостановить рост опухоли, а также контролировать симптомы. Но для некоторых пациенток с рецидивом заболевания в малом тазу или с ограниченным метастатическим заболеванием хирургическое лечение может быть потенциально излечивающим.

Какие препараты и методики применяются?

Для лечения метастатического рака шейки матки в первой линии (о том, что такое линии лечения в онкологии и какие виды лекарственной терапии бывают, читайте здесь) используют химиотерапию ± таргетную терапию (препарат бевацизумаб) ± иммунотерапию (пембролизумаб). В российских рекомендациях на данный момент пембролизумаб предложен к применению только во второй и последующих линиях лечения.

Чаще всего в химиотерапии рака шейки матки используют препараты платины — цисплатин и карбоплатин.

Также применяют паклитаксел, гемцитабин, винорельбин. Комбинация цисплатина с паклитакселом — одна из основных и наиболее эффективных.

Замена цисплатина на карбоплатин допустима, это достаточно распространенная практика. Это связано с различающимися побочными эффектами этих препаратов, а также с тем, что многие пациентки не подходят по состоянию общего здоровья для терапии цисплатином. Исследования показали, что комбинации химиотерапии с карбоплатином не уступают в эффективности комбинациям с цисплатином.

Современные рекомендации предлагают добавление к химиотерапии таких иммунотерапевтических препаратов, как пембролизумаб и бевацизумаб.

Пембролизумаб может быть предложен всем пациенткам с PD-L1 ≥1% при отсутствии противопоказаний. Этот показатель определяет врач-патоморфолог во время исследования гистологического материала при помощи метода ИГХ (об этом и других видах молекулярно-генетических исследований — здесь). Пембролизумаб начали использовать в первой линии терапии на основании данных исследования, которое продемонстрировало увеличение продолжительности жизни пациенток, получивших пембролизумаб в комбинации с химиотерапией (с бевацизумабом или без него) в первой линии. 

Бевацизумаб может быть назначен всем пациенткам при отсутствии противопоказаний. Бевацизумаб увеличивает продолжительность жизни при его добавлении к химиотерапии. Противопоказания связаны с его основными побочными эффектами: повышением артериального давления, носовыми кровотечениями, головной болью, тромбозами, нарушением заживления тканей.

Что касается второй линии лечения, то здесь используют различные варианты химиопрепаратов, которые не применялись ранее. Их назначают как в комбинации между собой, так и по отдельности. К сожалению, пока нет доказательств того, что лечение во второй или более поздней линии увеличивает продолжительность жизни по сравнению с отсутствием какого-либо специфического противоопухолевого лечения вообще. 

Один из рекомендуемых препаратов (помимо классической химиотерапии) для лечения во второй линии — тизотумаб ведотин (на момент выхода статьи недоступен в РФ, отсутствует в российских рекомендациях).

Если в первой линии лечения не был использован пембролизумаб, возможно его применение во второй линии. Другим возможным иммунопрепаратом для второй линии лечения является цемиплимаб (на момент выхода статьи недоступен в РФ, отсутствует в российских рекомендациях).

Как долго проводится лечение?

При использовании схемы платиносодержащая химиотерапия + пембролизумаб ± бевацизумаб лечение обычно ограничивается 6-ю циклами, в то время как пембролизумаб с бевацизумабом могут применяться до 35 недель. 

Если бевацизумаб добавляют к платиносодержащей химиотерапии, то после окончания курса химиотерапии его продолжают принимать самостоятельно в качестве поддерживающей терапии.

Лечение по любой схеме прекращают в случае прогрессирования заболевания или появления неприемлемой токсичности. При этом возможна поддерживающая терапия и обращение к специалистам паллиативной помощи. 

Выводы

• Для лечения метастатического рака шейки матки в первой линии обычно используют платиносодержащую химиотерапию.
• К химиотерапии в первой линии может быть добавлен иммунопрепарат пембролизумаб и таргетный препарат бевацизумаб.
• Пембролизумаб может быть использован во второй линии, если не был применен в первой

Что еще почитать?

• Рак шейки матки от MSD (на русском).
• Гайд по раку шейки матки от Cancer.org (на английском).