Методы диагностики рака шейки матки

Диагностика и определение стадии рака шейки матки включают использование нескольких методов. В их числе: опрос пациентки, общий и гинекологический осмотр, а также инструментальные исследования, которые делятся на инвазивные и неинвазивные.

Опрос необходим для сбора жалоб пациентки, уточнения характера симптомов, сбора истории жизни (имеющиеся заболевания, прием лекарственных препаратов и др.) и выявления факторов риска этого вида рака. Важно помнить, что ранний рак шейки матки чаще всего не вызывает никаких симптомов и беспокойств, поэтому так важен регулярный профилактический контроль (скрининг) на наличие этого заболевания.

Гинекологический осмотр позволяет рассмотреть опухоль шейки матки и оценить на ощупь (пальпаторно) ее распространение на влагалище. Также оценивается состояние других органов женской репродуктивной системы. Обычно осмотр включает в себя:

• Исследование органов таза, которое врач выполняет двумя руками через влагалище и стенку живота. Такое исследование длится всего несколько минут и может вызывать незначительный дискомфорт, но не боль. О любых болезненных ощущениях пациентке необходимо тут же сообщать врачу. Перед таким исследованием пациентке рекомендуется опорожнить мочевой пузырь.
• Ректовагинальное исследование органов таза проводится врачом синхронно через влагалище, прямую кишку и стенку живота. Перед ним пациентка также опорожняет мочевой пузырь. Для исследования влагалища и прямой кишки используется лубрикант, что минимизирует неприятные ощущения. Это исследование также не вызывает боли и длится всего несколько минут.
• Осмотр шейки матки и влагалища с помощью гинекологического зеркала. Перед введением зеркала во влагалище врач наносит на него лубрикант. Осмотр, как правило, тоже занимает всего пару минут и не вызывает боли и значительного дискомфорта.

Во время общего осмотра врач также пальпирует брюшную полость и периферические лимфатические узлы (паховые, надключичные и др.). При необходимости обследует другие органы.

Инвазивные методы диагностики 

Это методы обследования, при которых нарушается целостность слизистой оболочки или кожных покровов. В первую очередь, это биопсия – взятие фрагмента ткани для изучения под микроскопом (гистологического исследования) с целью определения в ней опухоли и ее свойств. Также к этим методам относится эндоскопия, используемая для осмотра полых внутренних органов. Инвазивные и неинвазивные методы нередко комбинируются – например, в случае взятия тканей для биопсии под контролем неинвазивных УЗИ или КТ.

Биопсия играет ключевую роль в диагностике, поскольку гистологическое исследование позволяет диагностировать рак шейки матки. Возможны следующие варианты биопсии:

• При любом видимом на осмотре новообразовании шейки матки или изменении ее слизистой фрагмент ткани берется щипцами из наиболее подозрительного(ых) участка(ов) (стандартная биопсия);
• Стандартная биопсия часто дополняется кюретажем канала шейки матки для забора фрагментов его слизистой и более информативного исследования. Кюретаж выполняется с помощью специального тонкого инструмента – кюретки. Беременным пациенткам кюретаж не выполняется. И биопсия, и кюретаж могут быть болезненны, поэтому перед их выполнением гинеколог выполняет местную анестезию путем введения в шейку матки раствора лидокаина. Обе эти процедуры, как правило, хорошо переносятся, и осложнения возникают крайне редко.
• Если визуально шейка матки не изменена, но у пациентки есть подозрительные симптомы или положительный Пап-тест, выполняется кольпоскопия и прицельная биопсия. Она зачастую дополняется кюретажем шеечного канала. Кольпоскопия сама по себе является неинвазивным методом осмотра шейки матки при значительном оптическом увеличении.

Конизация (коническая биопсия) шейки матки или ее петлевая электрохирургическая эксцизия также могут использоваться с целью биопсии, если необходим анализ большего фрагмента ткани.

     Кюретаж

     Конизация шейки матки

     Электропетлевая эксцизия

Также эти процедуры используются для лечения предрака (цервикальной интраэпителиальной неоплазии, CIN) и рака шейки матки IA1 стадии. Они выполняются в условиях седации (медикаментозного сна) или общей анестезии (наркоза) при участии врача анестезиолога. Основным осложнением является кровотечение из области удаленного фрагмента (в 5-15 случаях из 100), однако оно чаще всего возникает сразу после этих процедур и успешно контролируется.

Неинвазивные методы диагностики

Неинвазивные методы диагностики также называют методами визуализации. В первую очередь это УЗИ, МРТ и КТ. Их цель –  определение стадии заболевания путем оценки:

• размеров опухоли шейки матки, 
• местного распространения опухоли на соседние органы, 
• поражения лимфатических узлов,
• поиска отдаленных метастазов в других органах.

Для оценки размеров опухоли и ее распространенности наиболее точным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ) таза. При отсутствии доступа к МРТ можно выполнить компьютерную томографию (КТ) таза. Если ресурсы ограничены, для этой цели подойдет и ультразвуковое исследование (УЗИ) таза, если врач, который его выполняет, обладает необходимым опытом в диагностике рака шейки матки. Если по результатам проведенных исследований (а также на основании жалоб и осмотра пациентки) возникает подозрение о распространении опухоли на мочевой пузырь и/или прямую кишку, диагностика дополняется эндоскопическими исследованиями этих органов (цисто- и/или колоноскопия).

КТ таза и брюшной полости позволяет оценить вовлеченность в опухолевый процесс тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Их состояние необходимо оценить для более точного определения стадии рака шейки матки. Наиболее информативным методом для этого является позитронно-эмиссионная томография с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела. В случае отсутствия доступа к ПЭТ прибегают к обычной КТ. 

Диагностика отдаленных метастазов проводится с помощью КТ грудной клетки, брюшной полости и таза или ПЭТ-КТ всего тела.

Местнораспространенный рак шейки матки может сдавливать мочеточники и таким образом блокировать отток мочи из почек, что ведет к их расширению (гидронефроз) и опасному нарушению функционирования. Оценка вовлечения мочеточников проводится с помощью КТ или МРТ. В условиях ограниченных ресурсов альтернативой выступают УЗИ почек и экскреторная урография.

Как выбирается тот или иной метод диагностики

Описанные методы диагностики применяются в зависимости от:

• показаний и информативности (биопсия – для верификации диагноза, МРТ таза – для оценки размера и распространенности опухоли и т.д.);
• имеющихся противопоказаний (например, наличие кардиостимулятора или металлических протезов и пластин – противопоказания для МРТ);
• доступности тех или иных методов и наличия специалистов с опытом их выполнения;
• пожеланий пациентки.

Выводы

• Диагностика и определение стадии рака шейки матки подразумевают использование нескольких методов. 
• Методы диагностики включают в себя опрос пациентки, общий и гинекологический осмотр (бимануальное, ректовагинальное исследование органов таза, осмотр с помощью гинекологического зеркала), а также инструментальные исследования.
• Инструментальные исследования можно разделить на инвазивные (биопсия, эндоскопия) и неинвазивные (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ).

Что еще почитать?

• Краткий обзор методов диагностики рака шейки матки (на английском языке).
• Как проходит и что в себя включает визит к гинекологу? (на английском языке).
• Что такое кольпоскопия и как она выполняется? (на русском языке).
• Что делать и чего ожидать после конизации шейки матки? (на русском языке).