Рак эндометрия и лимфатические узлы

Значение лимфатических узлов в стадировании и прогнозе рака эндометрия 

Оценка лимфоузлов при раке эндометрия помогает определить распространенность заболевания и необходимость дополнительного лечения. Метастазы в лимфоузлах с помощью УЗИ, МРТ, КТ или ПЭТ-КТ выявляются только в половине случаев. Поэтому для точного определения стадии необходимо удаление лимфатических узлов из малого таза и по ходу крупных сосудов — аорты и нижней полой вены. Эта процедура называется лимфаденэктомией или лимфодиссекцией и обычно проводится во время удаления матки (гистерэктомии).

Лимфаденэктомия проводится как отдельная операция в редких случаях, когда удаление лимфатических узлов может изменить тактику лечения после гистерэктомии.

Исследования показывают, что удаление лимфатических узлов не влияет на выживаемость пациенток с раком эндометрия. Однако знание точной стадии (наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлах) влияет на принятие решения о необходимости дополнительного лечения. Например, отсутствие метастазов в удаленных лимфоузлах позволяет отказаться от проведения лучевой терапии, а их наличие, наоборот, требует назначения химиотерапии и/или лучевой терапии.

Зачем проводится биопсия сторожевых лимфатических узлов?

Лимфаденэктомия — сложная и травматичная операция. Удаление лимфатических узлов из малого таза может привести к лимфатическим отекам (лимфедеме) ног и лобка. С этой проблемой сталкивается каждая пятая пациентка, перенесшая лимфаденэктомию.

Альтернативой является биопсия сторожевых (или сигнальных) лимфоузлов. Во время этой процедуры удаляют только те лимфатические узлы (обычно 2-5), которые стоят на пути оттока лимфы от матки.

Биопсия сторожевых лимфоузлов не уступает по точности полной лимфаденэктомии в обнаружении метастазов. При этом она крайне редко приводит к лимфатическим отекам и другим проблемам, связанным с лимфаденэктомией, — лимфатическим кистам, лимфорее (длительному истечению лимфы), хилезному асциту (скоплению лимфы в животе).

Кому показана биопсия сторожевых лимфоузлов?

В этом вопросе мнения экспертов и рекомендации разных сообществ расходятся. Например, рекомендации Европейского общества гинекологов-онкологов (ESGO) предлагают биопсию сторожевых лимфоузлов всем пациенткам с раком эндометрия. Американские общества (NCCN и SGO) также рекомендуют биопсию сторожевых лимфоузлов вместо лимфаденэктомии. В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ от 2021 г.  эта процедура не упоминается, что затрудняет ее проведение в России. В 2023 году должны выйти обновленные рекомендации, и ситуация может измениться.

Выводы

• Обнаружение метастазов в лимфатических узлах позволяет определить тактику дальнейшего лечения и прогноз при раке эндометрия. 
• Удаление лимфатических узлов не влияет на выживаемость.
• Биопсия сторожевых лимфоузлов является альтернативой системной лимфаденэктомии для большинства пациенток с раком эндометрия.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации МЗ РФ  (на русском языке).
• Рекомендации для пациентов от NCCN (на английском языке).