Лечение кист и доброкачественных заболеваний яичника

При лечении кист и доброкачественных образований яичника есть две тактики: наблюдение или хирургическое лечение. Выбор тактики зависит от выраженности симптомов со стороны кисты и от того, насколько вероятно, что обнаруженные образования яичников могут быть злокачественными. 

Показания к операции

В первую очередь проведение оперативного вмешательства необходимо при потенциально жизнеугрожающих состояниях. К ним относят внематочную беременность, перекрут придатков, тубоовариальный абсцесс (гнойное воспаление в яичнике или трубе), разрыв кисты или геморрагическая киста яичника. Все эти состояния требуют экстренной операции.

В тех же случаях, когда экстренная патология исключена, основаниями для операции могут быть:

• высокая вероятность злокачественности кисты по результатам УЗИ малого таза или МРТ (категория O-RADS 5, то есть риск 50 и более процентов) – вне зависимости от менопаузального статуса;
• рост уровня маркера СА-125 более 35 Ед/мл или размеры кисты более 10 см. Размер кисты сам по себе не говорит о более высоком риске рака, однако большие кисты чаще являются причиной появления симптомов сдавливания органов малого таза или болей и вызывают трудности для УЗ-диагностики;
• промежуточный риск злокачественной природы кисты (O-RADS 4, то есть риск 10-50%) при наличии симптомов, подозрительных на рак яичников;
• для женщин в пременопаузе при промежуточном риске (O-RADS 4) показанием для операции может быть уровень СА-125 более 200 Ед/мл. В то же время один лишь размер кисты более 10 см не является показанием для операции при отсутствии симптомов;
• если киста выглядит доброкачественной, но с течением времени не исчезает, вопрос ее удаления можно обсудить с лечащим врачом. В этом случае хирургическое лечение не является необходимостью.

Тактика наблюдения

В том случае, если клиническая картина не соответствует описанным выше критериям, оправдано проведение наблюдения. 

Для пациенток с промежуточным риском в постменопаузе обычно повторяют трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня CA-125 через 6 недель, 12 недель, а затем каждые 3-6 месяцев в течение 1 года и еще раз через год.

В пременопаузе рекомендовано трансвагинальное УЗИ через шесть недель. Это позволяет врачу рассмотреть кисту в другой момент менструального цикла. Затем УЗИ проводится через три месяца, а затем через шесть месяцев и через один год.

Контроль уровня СА-125 обычно не применяется у всех пациенток в пременопаузе. Если исходный уровень CA-125 был меньше 35 Ед/мл, измерять его далее не нужно. При уровне выше 35 следует повторять измерение при каждом проведении УЗИ. 

Для пациенток с низким риском O-RADS 3 может быть рекомендовано проведение УЗИ через 3 и 6 месяцев. В том случае, если за время наблюдения не появились поводы для выполнения операции, наблюдение прекращается. 

Пациенткам с наиболее вероятно доброкачественными изменениями яичников (O-RADS 2, риск злокачественности менее 1%) –  фолликулярными кистами, эндометриоидными кистами до 10 см, параовариальными кистами и др. –  требуется наблюдение гинеколога. Оперативное лечение проводится только при наличии симптомов. Для лечения фолликулярных кист также могут применяться комбинированные оральные контрацептивы (КОК), однако чаще всего такие кисты исчезают самостоятельно. 

Виды операций

При хирургическом лечении кист и доброкачественных заболеваний яичников возможно использование одной из двух методик:

• цистэктомия (удаление кисты с сохранением ткани яичника); 
• оофорэктомия (удаление яичника) чаще всего с сальпингэктомией (удаление маточной трубы). Это также может называться аднексэктомией. 

Выбор методики осуществляется на основании возраста пациентки, данных лабораторного и инструментального обследования.

При доброкачественных заболеваниях врачи обычно стараются сохранить не вовлеченную в процесс ткань яичника. Если же яичник полностью состоит из кисты или здоровой ткани яичника слишком мало, яичник удаляется полностью вместе с кистой.

Если подозревается злокачественный процесс, то яичник должен быть удален полностью и чаще всего совместно с маточной трубой, потому что  в случае повреждения стенки злокачественной кисты опухолевые клетки могут рассеяться по всей брюшной полости.

Кто занимается лечением

Лечением пациенток с кистами и доброкачественными заболеваниями яичника занимается гинеколог. При подозрении на злокачественный процесс пациентка должна быть направлена к онкологу и онкогинекологу.

Возможно ли перерождение кист в рак после лечения

Если киста полностью удалена и гистологическое исследование показало, что она доброкачественная, бояться не стоит. Однако некоторые типы кист яичника рецидивируют чаще остальных. К таким относятся эндометриоидные и функциональные кисты яичника. Иногда для профилактики могут назначаться гормональные контрацептивы. Такое лечение должно проводиться только под контролем лечащего врача.

Выводы

• Лечение кист яичников чаще всего хирургическое. Основные показания к операции: наличие симптомов и подозрение на злокачественный процесс.
• В остальных случаях возможно динамическое наблюдение: УЗИ органов малого таза и контроль онкомаркера СА-125. 
• Чаще всего применяют либо удаление кисты с сохранением ткани яичника, либо полное удаление яичника вместе с кистой и, чаще всего, маточной трубой.

Что еще почитать?

• Статья UpToDate для пациентов по кистам яичника (на английском языке).
• Статья MSD (на английском языке).