Иммунотерапия при раке эндометрия

Подробнее об иммунотерапии, о том, как она работает и какие побочные эффекты могут встречаться, можно почитать здесь.

Кому может быть полезна иммунотерапия? 

Иммунотерапия может применяться у всех пациенток с раком эндометрия в метастатической или местнораспространенной (то есть той, которую невозможно пролечить только хирургически) стадиях. Выбор схемы зависит от наличия или отсутствия признаков микросателлитной нестабильности в опухоли. Микросателлит — это короткая последовательность ДНК. Если в этой последовательности  происходит ошибка, то нормальный ген способен ее исправить. Но если мутаций накапливается слишком много, то он больше не может исправлять ошибки в ДНК. Это делает ДНК и весь микросателлит «нестабильным».

Как это выяснить?

Чтобы узнать, есть ли в опухоли микросателлитная нестабильность, проводят исследование опухолевого материала: либо кусочка ткани, взятого при биопсии, либо того, что хирург удаляет на операции. Основные методы — это иммуногистохимическое исследование (ИГХ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). 

По результатам исследований можно получить такие варианты заключений:

• dMMR/MSI-H — микросателлитная нестабильность присутствует,
• pMMR/MSS — признаков микросателлитной нестабильности нет.

Данные о том, ухудшает или улучшает микросателлитная нестабильность прогноз при раке эндометрия, противоречивы. Но сама по себе микросателлитная нестабильность в этих опухолях не редкость:  она встречается в 13-30% случаев.

Какие препараты используются?

Единственный иммунопрепарат, одобренный в России для эндометриальных карцином тела матки, — пембролизумаб.   

Если есть микросателлитная нестабильность (dMMR/MSI-H), пембролизумаб используют в монорежиме (то есть с ним не сочетают другие препараты). Препарат вводят внутривенно в дозе 200 мг каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель. Пембролизумаб используют в качестве терапии второй линии, то есть в случае, если предыдущее лечение не сработало достаточно хорошо.

Помимо микросателлитной нестабильности, существует понятие «высокая мутационная нагрузка в опухоли». Оно обозначается как TMB-H, выявляется также при молекулярном исследовании опухолевого материала. Этот признак говорит о том, что опухоль имеет большое количество мутаций, следовательно, становится более уязвимой для иммунной системы при применении иммунотерапии.

Согласно зарубежным рекомендациям, пембролизумаб можно применять в монотерапии пациенток с высокой мутационной нагрузкой. В российских рекомендациях такой пункт отсутствует. Это, вероятно, связано с тем, что исследование на мутационную нагрузку труднодоступно на территории РФ и не покрывается системой ОМС.

Если микросателлитной нестабильности в опухоли нет (pMMR/MSS), в российские рекомендации включена комбинация пембролизумаба с таргетным препаратом ленватинибом по схеме: пембролизумаб 200 мг внутривенно каждые 3 недели или 400 мг внутривенно каждые 6 недель + ленватиниб 20 мг 1 раз в сутки в капсулах ежедневно.

Эта схема доступна для всех пациенток с pMMR/MSS в качестве терапии второй линии, если у них нет противопоказаний. 

В случае микросателлитной нестабильности (dMMR/MSI-H)  также может быть рекомендован другой иммунопрепарат из той же группы, что и пембролизумаб, — достарлимаб. Исследования этого препарата еще не завершены, и он пока не одобрен в РФ, но уже включен в зарубежные рекомендации. 

В чем польза иммунотерапии?

Появление иммунопрепаратов изменило привычную тактику терапии, а также повлияло на продолжительность и качество жизни большого количества пациенток.

Однако в ряде случаев иммунотерапия не оказывает ожидаемого противоопухолевого эффекта — по неизвестным пока причинам. Одна из целей текущих научных исследований иммунотерапии — выявить более узкие группы пациентов, например, имеющих определенные характеристики опухоли, которым назначения тех или иных лекарственных препаратов будет приносить хорошо прогнозируемую пользу. Это позволит назначать терапию более индивидуально, а следовательно, сделать лечение эффективнее.

Выводы

• Иммунотерапия показана всем пациенткам с раком эндометрия во второй линии лечения (если к ней нет противопоказаний).
• Единственным иммунопрепарат, включенный в российские рекомендации, — это пембролизумаб.
• Монотерапия пембролизумабом рекомендована для пациенток, у которых есть дефицит в системе белков репарации или микросателлитная нестабильность.
• Для пациенток с отсутствием микросателлитной нестабильности рекомендовано назначение комбинации пембролизумаба с ленватинибом.

Что еще почитать?

• Ведение пациентов с токсическими реакциями, возникающими при иммунотерапии (на русском языке, NCCN).
• Справочник MSD о раке эндометрия (на русском языке). 
• Рекомендации RUSSCO (РФ) по лечению злокачественных заболеваний тела матки.
• Обзор для пациентов об иммунотерапии терапии рака эндометрия (на английском языке).