Внутрибрюшная химиотерапия при раке яичников

Что такое внутрибрюшная химиотерапия

Внутрибрюшная химиотерапия – это метод введения химиопрепаратов в брюшную полость. Он позволяет локально воздействовать на опухолевые очаги и клетки после проведенного хирургического лечения (циторедукции). При этом препараты не попадают в системный кровоток и не затрагивают органы вне брюшной полости. Также этот метод может использоваться с паллиативной целью для контроля симптомов рака яичников и улучшения качества жизни пациенток. Есть несколько вариантов внутрибрюшной химиотерапии.

1. Послеоперационная внутрибрюшная химиотерапия (intraperitoneal chemotherapy, IP chemotherapy)

Кому проводится

Этот вид внутрибрюшной химиотерапии выполняется пациенткам, которым диагноз рака яичника был установлен впервые. Такая терапия назначается после циторедуктивной операции, при которой были удалены все или почти все опухолевые очаги (могут быть оставшиеся участки опухоли размером меньше 1 см). Именно после такой циторедукции внутрибрюшная химиотерапия позволяет добиться большей выживаемости без рецидива заболевания и большей общей продолжительности жизни.

Как выполняется 

В конце циторедуктивной операции пациенткам в брюшную полость устанавливается перитонеальная порт-система – такая же, как для внутривенной химиотерапии, только с бОльшим диаметром и длиной катетера. Через нее в брюшную полость будут вводиться химиопрепараты.

Сама внутрибрюшная химиотерапия проводится амбулаторно после выписки пациентки из больницы и периода восстановления. Наиболее часто для нее используются препараты цисплатина, карбоплатина и паклитаксела. Курс лечения состоит из 6 циклов и сочетается с параллельным проведением послеоперационной (адъювантной) внутривенной химиотерапии. 

Химиопрепарат вводится через специальную иглу Губера, установленную в перитонеальную порт-систему. Как правило, он вводится в комбинации с подогретым до 37०С физиологическим раствором. Каждый курс внутрибрюшного введения занимает 60 минут.  Во время сеанса пациентка сперва находится в положении лежа в кровати с приподнятой головной частью. Каждые 15 минут положение меняется: сначала на один, а потом на другой бок – чтобы химиопрепарат равномерно распределился по брюшной полости. По окончании процедуры введения игла Губера удаляется, и на место порт-системы накладывается стерильная повязка.

Возможные осложнения

Основной жалобой пациенток во время проведения внутрибрюшной химиотерапии является дискомфорт или умеренная боль в животе. Эти симптомы вызваны растяжением брюшной полости вводимым раствором. Такие ощущения возникают у 1-4 пациенток из 10, и их можно контролировать: стандартными болеутоляющими препаратами, снижением скорости введения раствора в брюшную полость или уменьшением его объема. По окончании введения препарата боль чаще всего проходит в течение нескольких часов. Другие возможные осложнения включают в себя:

• развитие инфекции вокруг порт-системы (1-2 случая из 10);
• закупорку порт-системы (1 случай из 10);
• повреждение кишечника (2-5 случаев из 100);
• кишечную непроходимость (4 случая из 100).

Большинство трудностей, которые возникают при проведении внутрибрюшной химиотерапии, хорошо поддаются контролю и не требуют переноса или прекращения лечения. После выполнения завершающего курса перитонеальная порт-система полностью удаляется.

2. Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)

Кому проводится

Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия может быть рекомендована в следующих ситуациях:

• пациенткам с впервые установленным раком яичников, которые прошли курс предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии и которым предстоит циторедуктивная операция;
• пациенткам с внутрибрюшным рецидивом рака яичника (когда опухолевые очаги присутствуют только в брюшной полости), которым планируется повторная циторедукция.

Этот вариант лечения еще находится на стадии активного изучения. Поэтому его применение возможно только в рамках клинических исследований и в условиях специализированных научных центров, имеющих значительный опыт выполнения HIPEC и послеоперационного сопровождения пациенток.

Как выполняется

Этот вид внутрибрюшной химиотерапии выполняется однократно в условиях операционной по окончании циторедукции. Пациентка находится под наркозом, поэтому не испытывает никаких неприятных или болезненных ощущений. 

После удаления всех опухолевых очагов в брюшную полость устанавливается 2 крупных катетера (для введения раствора химиопрепарата и его забора). Химиопрепарат (цисплатин, карбоплатин, паклитаксел или доксорубицин) подогревается до 41-43 градусов Цельсия и вводится с помощью специального аппарата. HIPEC продолжается 90 минут. В течение всего этого времени хирург следит за тем, чтобы препарат распределился равномерно по брюшной полости. По окончании процедуры остатки раствора и катетеры удаляются, а в брюшную полость устанавливаются дренажные трубки.

Возможные осложнения

Осложнения после циторедукции, дополненной HIPEC, как правило, не отличаются от стандартных послеоперационных осложнений и могут включать в себя:

• дискомфорт и боль в животе;
• длительное восстановление функции желудка (гастростаз, гастропарез) и кишечника (парез);
• анемию (снижение уровня гемоглобина и красных кровяных клеток);
• развитие инфекции в области операции.

При этом добавление HIPEC к циторедукции по поводу рака яичников не увеличивает частоту серьезных послеоперационных осложнений, не удлиняет время пребывания в больнице и не откладывает начало адъювантной внутривенной химиотерапии. 

3. Аэрозольная внутрибрюшная химиотерапия под давлением (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy, PIPAC)

Кому проводится

Этот вид внутрибрюшного введения химиопрепаратов также продолжает активно изучаться в клинических исследованиях. Чаще всего он применяется с паллиативной целью в случаях рака яичников, при которых операция не выполняется. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят о том, что метод PIPAC позволяет контролировать симптомы, вызванные наличием опухоли в брюшной полости, и поддерживать хорошее качество жизни.

Как выполняется

Процедура проводится под наркозом в условиях операционной, поэтому во время нее пациентка не испытывает неприятных ощущений. 

Через два небольших разреза/прокола (лапароскопический доступ) в брюшную полость вводится углекислый газ для создания объемной полости, лапароскоп с камерой и распылитель химиопрепарата. Как правило, для PIPAC используются препараты цисплатин и доксорубицин, подающиеся в брюшную полость под давлением в виде аэрозоля. По окончании их введения объемная полость поддерживается в течении еще 30 минут, после чего остатки аэрозоля удаляются. Дренажные трубки не требуются. 

Возможные осложнения

После процедуры пациенток могут беспокоить боль в животе и тошнота/рвота. Эти проявления облегчаются с помощью обезболивающих и противорвотных средств. Как правило, выписка из больницы осуществляется в день или на следующий день после PIPAC. Безопасность и относительная простота этого варианта внутрибрюшной химиотерапии позволяют проводить ее многократно раз в 6-8 недель.

Выводы

• Внутрибрюшная химиотерапия дополняет основные методы лечения рака яичника (циторедукция и системная химиотерапия) и позволяет улучшить их результаты.
• Некоторые из видов этого лечения (HIPEC и PIPAC) находятся на стадии активного изучения и поэтому должны выполняться только в условиях специализированных научных центров, обладающих значительным опытом их применения.

Что еще почитать и посмотреть?

• Обзор современных методов лечения опухолей, распространяющихся по брюшной полости (на английском языке)
• Что такое послеоперационная внутрибрюшная химиотерапия терапия и как она проводится? (на русском языке)
• Что такое гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия? (описание и видео на английском языке)
• Что такое внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением? (на русском языке).