Виды хирургического лечения рака шейки матки

Какие методы хирургического лечения используются в онкологии

Для лечения рака шейки матки используется множество типов операций. Для лечения ранних стадий (IA1-IIA2) могут использоваться как органосохраняющие операции (конизация, ампутация шейки матки, радикальная трахелэктомия), так и удаление матки или гистерэктомия. 

Основная операция, которая используется для лечения рака шейки матки –  радикальная гистерэктомия. Она заключается в удалении матки и окружающих ее тканей, а также части влагалища. В большинстве случаев радикальная гистерэктомия сопровождается удалением соседних лимфоузлов. 

Радикальная гистерэктомия может выполняться лапаротомным методом (через один большой разрез) либо через несколько проколов (лапароскопически или с помощью хирургического робота).

Малоинвазивные методы

Малоинвазивными методами обычно называют операции, которые выполняются без больших разрезов.

Под малоинвазивной радикальной гистерэктомией подразумевают операцию лапароскопическую (выполняется через небольшие проколы специальными инструментами) или роботическую (через небольшие проколы вводятся инструменты, которыми хирург управляет удаленно).

Влагалищная радикальная гистерэктомия также является малоинвазивной. В настоящее время этот подход не применяется, потому что с его помощью невозможно удалить все необходимые ткани.

Малоинвазивные операции широко используются для лечения многих злокачественных опухолей. Они позволяют уменьшить послеоперационную боль, избежать больших шрамов, быстрее восстановиться после операции. Однако для лечения рака шейки матки малоинвазивная операция не являются безопасной альтернативой лапаротомии. Исследование, проведенное на эту тему, показало, что пациентки, которым выполнялась малоинвазивная операция, имели худшие результаты лечения по сравнению с пациентками, которым проводилась открытая операция. После малоинвазивных операций частота рецидивов  у пациенток была выше, а продолжительности жизни – меньше. Другие работы, оценивающие продолжительность жизни после малоинвазивных операций, показывают аналогичные результаты.

Никто точно не знает, почему после малоинвазивных операций частота рецидивов выше. Самое популярное объяснение связано с использованием маточного манипулятора – инструмента, который вводится в матку и помогает двигать ее во время операции. Во время пересечения влагалища инструментом опухолевые клетки могут попасть в брюшную полость, что приводит к рецидиву. При открытой операции во время отсечения матки опухоль изолируется от брюшной полости с помощью зажимов.

После появления результатов вышеупомянутого исследования часть хирургов отказалась от малоинвазивных операций. Другие начали использовать изоляцию опухоли с помощью различных техник, а также отказались от использования маточного манипулятора. 

Какие операции применяют для лечения рака шейки матки

Для лечения рака шейки матки используется несколько типов операций. Как правило, объем удаляемых тканей увеличивается вместе со стадией заболевания. Ниже перечислены основные типы операций в порядке возрастания объема:

• Конизация шейки матки: через влагалище удаляется небольшой фрагмент шейки матки в форме конуса.
• Трахелэктомия или ампутация шейки матки. Во время этой операции удаляется часть шейки матки, либо вся шейка матки. Обычно показания для этой операции такие же, как и для конизации. Ампутация шейки матки чаще всего проводится тогда, когда предыдущие конизации не позволили полностью удалить опухоль.
• Экстирпация матки. При этой операции удаляется тело и шейка матки. Обычно удаляются и маточные трубы. Яичники могут быть сохранены по желанию пациентки.
• Радикальная гистерэктомия – операция, при которой удаляется матка, маточные трубы, в ряде случаев – яичники, окружающая матку клетчатка (параметрии), часть влагалища, тазовые лимфоузлы.
• Радикальная трахелэктомия – это модификация радикальной гистерэктомии, которая позволяет сохранить репродуктивную функцию. Удаляется тот же объем тканей, кроме тела матки, яичников и маточных труб. В конце операции, тело матки сшивается с влагалищем.
• Тазовая эвисцерация (или экзентерация таза) – операция, во время которой удаляется как минимум 2 органа из малого таза одним блоком. Например, при передней тазовой эвисцерации удаляется мочевой пузырь и матка, при задней – матка и прямая кишка. Если удаляются 3 органа (матка, мочевой пузырь и прямая кишка), то экзентерация называется тотальной.

     Конизация шейки матки

       Трахелэктомия

Если пациентка хочет сохранить репродуктивную функцию (фертильность), в ряде случаев возможно органосохраняющее лечение. Обычно оно проводится на ранних стадиях заболевания, когда размер опухоли не превышает 2 см. В таком случае проводится радикальная трахелэктомия. Во время этой операции удаляется шейка матки, окружающие ее ткани, часть влагалища и лимфатические узлы. В конце операции матка сшивается с влагалищем. 

Удаление шейки матки значительно увеличивает частоту преждевременных родов, поэтому для IA1 и IA2 стадий используют более щадящую операцию – конизацию шейки матки и биопсию сторожевых лимфоузлов.

Если пациентка не планирует беременность в будущем, то основной операцией является радикальная гистерэктомия. Она проводится при IA2-IIA стадиях. Начиная со IIB стадии, стандартом лечения является лучевая терапия.

Современные стандарты лечения предполагают проведение лучевой терапии при высоком риске рецидива после операции. Степень риска определяется после гистологического исследования удаленной матки и лимфоузлов. К факторам риска относятся размер опухоли, глубина ее врастания в шейку матки, лимфоваскулярная инвазия и другие. 

Основной недостаток этого подхода заключается в том, что многим пациенткам (до 30%) после операции может потребоваться проведение лучевой терапии, при этом до операции определить необходимость дополнительного лечения часто не представляется возможным. Лучевая терапия сама по себе является радикальным лечением, проведение ее после операции увеличивает количество осложнений и снижает качество жизни. При этом продолжительность жизни пациенток, которым сделана операция и проведена лучевая терапия, такая же, как у пациенток, которым проведена только лучевая терапия.

В некоторых центрах используется другой тип операций – тотальная резекция мезометрия (Total Mesometrial Resection, TMMR). Она позволяет получить хорошие результаты лечения без использования лучевой терапии. 

Как врач выбирает подходящий метод хирургического лечения 

При выборе подходящей операции должны быть учтены несколько факторов: 

• стадия заболевания, 
• желание пациентки сохранить фертильность, 
• сопутствующие заболевания, 
• вероятность проведения лучевой терапии после операции. 

При самых начальных стадиях заболевания (IA1), в случае, если нет задачи сохранить фертильность, достаточным объемом операции является удаление матки. Эта операция переносится легче, чем радикальная гистерэктомия. 

Для более поздних стадий используется радикальная гистерэктомия. После публикации результатов исследования, о котором говорилось выше, во многих центрах отказались от применения малоинвазивных операции при раке шейки матки. Однако некоторые доктора считают эту операцию безопасной для отобранной группы пациенток – тех, у которых вся опухоль была удалена во время биопсии. 

В некоторых ситуациях сразу понятно, что после операции потребуется проведение лучевой терапии (например, при больших размерах опухоли или глубоком врастании опухоли в шейку матки). Несмотря на то, что опухоль поддается удалению, доктор может предложить отказаться от операции, т.к. хирургическое вмешательство в этих случаях не улучшает прогноз, но увеличивает количество осложнений. 

В то же время проведение некоторых типов операции (тип C2 или TMMR) позволяет отказаться от проведения лучевой терапии во многих случаях. Поэтому хирург, владеющий этими операциями, может рекомендовать отказаться от проведения лучевой терапии.

Выводы

• Малоинвазивные операции при раке шейки матки связаны с увеличением количества рецидивов по сравнению с открытыми вмешательствами. 
• Выбор типа операции зависит от многих факторов, основные из которых: желание пациентки сохранить фертильность, стадия заболевания, сопутствующие заболевания. 
• Если еще до операции доктор с большой вероятностью предполагает необходимость проведения лучевой терапии, то проведение операции может быть неоправданно.

Что еще почитать?

• Рекомендации Европейского общества гинекологов-онкологов (на английском языке).
• Рекомендации по лечению рака шейки матки МЗ РФ.