Роль хирургии в лечение

Кому рекомендовано хирургическое лечение

Хирургия может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими лечебными подходами. Хирургическое лечение может быть рекомендовано в следующих случаях:

1. Ранний рак шейки матки (3-4 из 10 пациенток на момент постановки диагноза) – стадии IA1, IA2, IB1 и IB2.

В этих случаях хирургическое лечение дополняется послеоперационной (адъювантной) химиолучевой терапией. Она назначается, если при гистологическом исследовании после операции обнаруживаются факторы риска рецидива заболевания: 

• наличие опухолевых клеток в крае резекции;
• наличие опухолевых клеток в кровеносных или лимфатических сосудах (лимфоваскулярная инвазия);
• более глубокое прорастание опухоли в ткани шейки матки или ткани вокруг матки (параметрий);
• наличие опухолевой ткани в тазовых лимфатических узлах.

2. Местнораспространенный рак шейки матки (5-6 из 10 пациенток на момент постановки диагноза) – стадии IВ3, IIA1, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IIIC1, IIIC2 и IVA.

При такой степени распространения рака шейки матки лечение проводится комбинацией химиолучевой и брахитерапии. Хирургическое удаление матки при этом проводится редко, так как не приносит дополнительной пользы и не улучшает выживаемость. Тем не менее, часть специалистов рекомендуют дополнять основное лечение операцией в случаях повышенного риска рецидива заболевания. К таким случаям относятся ситуации, когда:

• до начала лечения опухоль была больше 7 см,
• рак распространяется на нижний сегмент матки,
• после лучевой терапии в шейке матки остается опухоль.

3. Метастатический рак шейки матки (1 из 10 пациенток на момент постановки диагноза) – стадия IVB.

Основной подход в лечении пациенток с метастатическим раком шейки матки – системная химиотерапия. Однако в случаях, когда метастазы ограничиваются только несколькими очагами в легких, лечение может дополняться их хирургическим удалением – это улучшает выживаемость пациенток.

4. Местный (тазовый) рецидив рака шейки матки после проведенного лечения. 

Частота этого сценария зависит от стадии заболевания. При стадиях IB-IIA рецидив развивается у 1-2 из 10 пациенток, а при стадиях IIB-IVA – у 3-6 из 10. Хирургическое удаление вновь образовавшейся опухоли в этих случаях выполняется при условии, что это технически возможно, при удовлетворительном состоянии пациентки и ее согласии на операцию. Альтернативой хирургии являются химиолучевое и лучевое лечение, а также химиотерапия.

Что влияет на выбор лечения

Врач определяет тактику лечения, основываясь на таких критериях:

• стадии рака шейки матки,
• общем состоянии пациентки и имеющихся у нее заболеваниях,
• предпочтениях пациентки (например, желание пациентки сохранить способность забеременеть, если стадия рака это позволяет).

Приносит ли хирургия пользу

Хирургия приносит пользу, но все зависит от стадии заболевания. Примерно у 3-4 пациенток из 10 рак шейки матки диагностируется на ранней стадии (IA1-IB2). При такой стадии хирургия является основным методом лечения и ведет к следующим результатам: 

• IA1 – 96 пациенток из 100 живут больше 5 лет,
• IA2 – 95 из 100 пациенток живут 5 лет и дольше,
• IB1 – 92 пациентки из 100 живут больше 5 лет,
• IB2 – 83 из 100 пациенток живут 5 лет и больше.

При местнораспространенном раке шейки матки (стадии IB3-IVA) основным подходом является химиолучевая терапия. Хирургическое удаление матки выполняется редко, так как не приносит значительной дополнительной пользы.

Подавляющее большинство пациенток с метастатическим раком шейки матки (стадия IVВ) получают системную химиотерапию. Ее дополнение хирургией оправдано только у пациенток, имеющих единичные метастазы в легких. Операция в этом случае состоит в удалении метастазов в пределах здоровых тканей легкого и позволяет 4-5 пациенткам из 10 прожить 5 и более лет.

Если при местном рецидиве рака шейки матки удается хирургически удалить опухоль, 4 из 10 пациенток живут 5 лет и более. 

Где проводится хирургическое лечение

Хирургическое лечение рака шейки матки проводится в отделениях онкогинекологии специализированных медицинских центров и больниц, в которых имеются необходимый опыт и ресурсы как для самой операции, так и для послеоперационного ведения пациенток. 

Операции при раке шейки матки выполняются под общим наркозом, который при необходимости дополняется регионарной анестезией. Хирургическая бригада, как правило, состоит из врачей-онкогинекологов. В случае обширного распространения опухоли и необходимости удаления нескольких тазовых органов (экзентерация таза) в команду также приглашают абдоминального хирурга-онколога и уролога. Если пациентке показано удаление единичных метастазов рака шейки матки в легких, такая операция выполняется торакальным хирургом-онкологом.

Подробную информацию о подготовке к операции можно найти в этой статье, а о том, как проходит ранний послеоперационный период — в этой.

В каких случаях хирургическое лечение не проводится

Хирургическое лечение не проводится в следующих ситуациях:

• удаление опухоли технически невозможно из-за ее значительного распространения на внутренние органы и анатомические структуры (сосуды, нервы);
• тяжелое состояние пациентки, которое вызвано сопутствующими заболеваниями и/или поздней стадией рака шейки матки;
• отказ пациентки от операции.

В этих случаях лечение начинается с лучевой, химио- и/или симптоматической терапии, а также коррекции сопутствующих заболеваний. К обсуждению хирургического лечения можно вернуться позже – при наличии показаний, технической возможности и желания пациентки.

Выводы

• Хирургия является одним из методов лечения рака шейки матки.
• При раннем раке (стадии IA1-IB2) операция может как являться самостоятельным методом лечения, так и дополняться химиолучевой терапией.
• При местнораспространенном (стадии IB3-IVA) и метастатическом (стадия IVB) раке шейки матки хирургический подход тоже может использоваться, но в качестве дополнения к химио- или химиолучевой терапии и при наличии четких показаний. 
• В случае местного (тазового) рецидива опухоли операция является одной из лечебных опций.

Что еще почитать и посмотреть?

• Краткий обзор лечения рака шейки матки (на русском языке). 
• Рак шейки матки и его лечение (видео на английском языке).
• Лечение рака шейки матки по стадиям заболевания (на английском языке). 
• Что такое радикальная трахелэктомия (удаление шейки матки)? (на русском языке).
• Брахитерапия при раке шейки матки (на русском языке).
• Что такое экзентерация таза и какие они бывают? Передняя, задняя и тотальная (на русском языке).