Химиотерапия при раке яичников

Кому показана химиотерапия?

Химиотерапия при раке яичников показана почти всем. Проще сказать, кому она не показана  —   это радикально прооперированные пациентки с IA и IB стадией при несветлоклеточном гистологическом типе опухоли и c низкой степенью злокачественности. Во всех остальных случаях в том или ином виде химиотерапия нужна.

Химиотерапия может применяться перед операцией, после операции, а также у пациенток без планов на оперативное вмешательство. Также она применяется при рецидивах.

Какие лекарства используются? 

Двумя основными двумя группами химиопрепаратов, применяемых при раке яичников, являются препараты производных платины (карбоплатин и цисплатин) и таксаны (паклитаксел, реже доцетаксел). Также применяются антрациклины (доксорубицин), а в качестве препаратов паллиативной терапии может использоваться гемцитабин, иринотекан, этопозид и другие.

Препараты платины занимают очень важное место в лечении рака яичников. При рецидивах выбор режима химиотерапии основан на предполагаемой чувствительности к препаратам платины. Кроме того, чувствительность к препаратам платины может предсказать чувствительность к группе таргетных препаратов  —   PARP-ингибиторов.

При выборе между двумя препаратами платины  —   карбоплатином и цисплатином  —   врачи исходят из того, что разницы в эффективности между ними нет. В больницах чаще отдается предпочтение карбоплатину. В этом случае не нужно вводить  внутривенно много жидкости, а затем принимать мочегонные. Лечащий врач учитывает, что у этих препаратов разный профиль токсичности, то есть они повреждают разные органы по-разному. Цисплатин больше повреждает почки, а карбоплатин  —  токсичнее для органов кроветворения.

Способы введения препаратов

Все основные группы препаратов  —   производные платины, таксаны, антрациклины  —   вводятся внутривенно капельно. Этопозид и капецитабин могут приниматься в  форме таблеток, но их назначают реже. 

Паклитаксел и доксорубицин являются везикантами. Это означает, что они могут повреждать ткани при утечке под кожу. Исплатин, карбоплатин, иринотекан и некоторые другие химиопрепараты являются ирритантами  —   то есть они раздражают стенку вены и могут стать причиной химических флебитов (воспаления вен).

Неприятных осложнений можно избежать, поэтому рекомендуется до начала терапии обсудить с доктором варианты сосудистых доступов, например, установку порт-системы.

Когда и какие схемы химиотерапии применяются?

• Неоадъюватная (дооперационная) химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия рекомендована пациенткам с IIIC стадией рака яичников, а также в некоторых случаях IV стадии (например, если IV стадия обусловлена опухолевым плевритом), когда планируется проведение циторедуктивной (то есть направленной не на излечение от опухоли, а на уменьшение объема опухолевой массы в организме) операции.

Почему химиотерапию проводят до операции? Если очаг небольшой и его нетрудно удалить полностью, предоперационная химиотерапия не нужна. Но в ряде случаев очаг необходимо заранее уменьшить для того, чтобы удалить его максимально эффективно. Для этого проводят неоадъюватную химиотерапию. 

В рамках неоадъювантной терапии рекомендовано применение комбинации паклитаксела и карбоплатина. Строгих рекомендаций о количестве циклов нет. Например, российское сообщество RUSSCO рекомендует 2-3 цикла, но не более 4. Американские рекомендации NCCN говорят о необходимости проведения не менее 6 циклов (при нормальной переносимости).

• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия

Адъювантная химиотерапия показана практически всем. Исключение могут составлять только IA и IB стадии при несветлоклеточном гистологическом типе опухоли и с низкой степенью злокачественности.

В рамках адъювантной терапии почти всегда используется сочетание препарата платины с таксаном. Чаще всего  это комбинация паклитаксела с карбоплатином. Иногда может использоваться комбинация с доксорубицином.

Решение о количестве циклов принимается индивидуально. Во всех рекомендациях будет четко обозначено, что начиная с II стадии нужно провести 6 циклов. Для I стадии рекомендации немного разнятся. Российские рекомендации RUSSCO говорят, что начиная с IC стадии и выше необходимо 6 циклов химиотерапии. Однако, по данным крупного исследования, пациенткам с IA-IC стадией  достаточно и трех курсов.

Рекомендации NCCN говорят, что пациенткам с серозными опухолями высокой степени злокачественности I стадии нужно 6 циклов. Для остальных пациенток указан диапазон в 3-6 циклов.

Если это была периоперационная химиотерапия (то есть сначала дооперационная химиотерапия, затем циторедуктивная операция), то продолжают тот же режим, что был до операции. По показаниям может быть добавлен бевацизумаб. 

•  Паллиативная химиотерапия

Под паллиативной химиотерапией имеется в виду любая терапия, при которой невозможно полное излечение пациента, и целью терапии является увеличение продолжительности и качества жизни.

Важным критерием для принятия решения о выборе схемы химиотерапии при рецидивах является чувствительность опухоли к препаратам платины. Эта чувствительность косвенно определяется по так называемой “длительности бесплатинового интервала”. Этот интервал считается как период между последним введением препарата платины и до даты зафиксированного прогрессирования (то есть увеличения существующих очагов опухоли или появления новых).

Выделяют следующие типы рецидивов:

• платиночувствительный: длительность бесплатинового интервала >6 мес.;

• платинорезистентный: длительность бесплатинового интервала

• платинорефрактерный: прогрессирование во время платиносодержащей химиотерапии первой линии либо в течение 1 мес. после ее завершения.

Если рецидив платиночувствительный, показано назначение комбинации препарата платины с другим противоопухолевым препаратом.

Если рецидив платинорезистентный, рекомендуется бесплатиновая монохимиотерапия. При этом при прогрессировании в дальнейшем можно попробовать вновь вернуться к препаратам платины. 

Если рецидив планорефрактерный, дальнейшее применение этой группы препаратов нецелесообразно.

Таким образом, чувствительность к препаратам производным платины  —  один из основных прогностических факторов в лечении рака яичников, сильно влияющих на всю тактику ведения пациента. 

Терапии последующих линий зависят от того, что применялось ранее, а также от того, возможно ли использование препаратов других групп: таргетной, иммунотерапии или гормонотерапии.

Как понять, какая терапия лучше?

Универсальный совет здесь может быть только один  —  обсудите все возможные варианты с лечащим врачом. Более того, понимание того, какая терапия пациенту подходит, а какая нет, зачастую приходит во время самого лечения, и на  каждом этапе только совместное обсуждение с лечащим врачом может дать ответы на этот вопрос.

Важно! Если пациентка  —  женщина репродуктивного возраста и хотела бы рассмотреть возможность иметь детей в дальнейшем, необходимо обязательно обсудить этот вопрос ДО начала какой-либо терапии вообще с лечащим врачом, а также получить консультацию репродуктолога при необходимости.

Выводы

• Назначение химиотерапии зависит от стадии, гистологического типа, а также целей лечения.
• Большинству пациенток в адъювантном режиме будет рекомендована химиотерапия.
• Иногда лечение стоит начать не с операции, а с неоадъювантной химиотерапии - она будет направлена на увеличение вероятности проведения полной циторедуктивной операции.
• Две основных используемых группы препаратов при химиотерапии рака яичников  —  препараты производные платины и таксаны.
• От чувствительности препаратов к платиновым агентам считается “бесплатиновый интервал”, который влияет на принимаемые решения о лечении.
• Некоторые используемые химиопрепараты при раке яичника являются токсичными для вен и окружающих тканей, что может вызывать осложнения в местах введения. Для избежания этих проблем стоит обсудить способ сосудистого доступа с врачом до начала терапии.

Что еще почитать?

• Информация для пациентов на cancer.org про химиотерапию рака яичников (англ.).
• Рекомендации российского врачебного сообщества RUSSCO про рак яичников (рус.).
• Рекомендации российского врачебного сообщества RUSSCO про  профилактике и лечению экстравазаций (рус.).
• Сайт с информацией о раке яичников для пациентов и их родственников (англ.).