Лимфодиссекция при колоректальном раке

Кому показана лимфодиссекция

Лимфодиссекция показана всем пациентам, которым проводится операция по поводу рака толстой или прямой кишки. 

Лимфодиссекция выполняется одновременно с основной операцией и несет в себе цель удаления и исследования лимфатических узлов, которые чаще всего поражаются метастазами. 

Удаление лимфатических узлов не требуется, если опухоль обнаружена при гистологическом исследовании удаленного полипа и не проросла дальше второго слоя стенки кишки (по классификации TNM — pTis, pT1), а также  имеет благоприятный тип при гистологическом исследовании. Не делается лимфодиссекция и в тех  случаях, когда радикальная операция уже невозможна, и вмешательство проводится в первую очередь с целью устранения симптомов (паллиативная операция).

Цели проведения лимфодиссекции

1. Удаление регионарных лимфоузлов, которые могут содержать в себе метастазы.  Критерием достаточной лимфодиссекции является нахождение как минимум 12 узлов в удаленном участке. Недостаточная лимфодиссекция может повлечь за собой оставление узла, пораженного опухолью. Этот очаг в дальнейшем может начать расти и стать источником рецидива. 
2. Определение стадии заболевания. Врач-патоморфолог определяет количество лимфатических узлов в удаленном участке и выявляет, сколько из них поражено опухолью. Наличие хотя бы одного лимфоузла с метастазом (“N-положительный статус, N+”) означает как минимум III стадию заболевания. Это повлияет на тактику дальнейшего лечения.

Как проводится лимфодиссекция

Лимфатические узлы располагаются в брыжейке по ходу питающих сосудов. При проведении лимфодиссекции хирург удаляет участок кишки с опухолью и брыжейку, включающую жировую клетчатку, питающие сосуды и лимфатические узлы. 

Выделяют 3 стандартных уровня удаления лимфатических узлов толстой кишки: D1, D2 и D3. Максимальным уровнем диссекции считается D3, однако его преимущества и частота возможных осложнений еще изучаются.

Расположенные дальше от опухоли лимфатические узлы называются отдаленными (M по классификации TNM) и не удаляются при стандартной операции.

В настоящее время единого мирового стандарта этой процедуры нет. Выбор метода операции зависит от опыта хирурга и клиники, а также от местных стандартов. 

Что делать, если опухоль удалена без лимфодиссекции

Бывают случаи, когда лимфодиссекция была не выполнена или произведена в неполном объёме. Причиной этого могли стать такие факторы как возраст (а именно – общее состояние здоровья пациента), расположение опухоли, клиническая стадия заболевания. Также полноценная лимфодиссекция могла быть не сделана в случае экстренной операции по удалению опухоли (из-за  кишечной непроходимости, перфорации или кровотечения). 

Неполная лимфодиссекция с высокой вероятностью может привести к рецидиву. В этом случае есть показания для проведения лекарственного лечения. Повторная операция с целью удаления лимфатических узлов выполняется только в случаях возникновения рецидива опухоли. 

Выводы

Лимфодиссекция — обязательная часть радикальных операций при колоректальном раке. Она позволяет определить прогноз, дальнейшую тактику наблюдения и лечения, снизить риск местных рецидивов. 

Что еще почитать?

Руководство по колоректальному раку для пациентов (от NCCN) на русском языке.