Стадирование онкологических заболеваний. Что такое TNM?

Что такое стадия рака? 

Стадия – это описание распространения опухоли по организму. На стадию влияют размеры образования, вовлеченность окружающих тканей, лимфоузлов и отдаленных органов (метастазы). Стадия устанавливается после полного обследования: подтверждается гистологический диагноз и выясняется распространенность заболевания при помощи визуализационных методов исследования (КТ, МРТ). 

Что зависит от стадии? 

Стадия важна для планирования лечения – подбора наиболее эффективных методов. На ранних стадиях часто используют локальные методы лечения (хирургическую или лучевую терапию). А иногда даже при маленьких опухолях начинают с химиотерапии – это улучшает общие результаты лечения. 

От стадии заболевания зависит прогноз – предположение, как примерно будет протекать заболевание, каковы шансы на выздоровление и какой будет исход. 

Стадирование помогает врачам разных специальностей говорить «на одном языке»: цифра в диагнозе помогает доктору, который впервые видит пациента, понять примерную картину заболевания. Для разных локализаций опухоли стадирование отличается.  

Какие стадии бывают? 

Существует несколько стадий заболевания. Они отличаются в зависимости от органа, где появилось злокачественное образование (первичная опухоль). 

Чаще всего выделяют 4 стадии:

• стадия I - локализованный рак: опухоль имеет небольшие размеры, неглубоко прорастает в ткани рядом, не выходит за пределы одного органа и не распространяется на лимфоузлы;
• стадии II и III - местнораспространенный рак: опухоль частично распространяется за пределы органа, иногда с вовлечением лимфоузлов, но не отдаленных частей тела;
• стадия IV - метастатический рак: опухолевые клетки (метастазы) распространяются в органы, которые расположены далеко от первичной опухоли (в печень, головной мозг, кости и т.д.).

Изображения ниже - стадирование при раке груди, легкого, простаты, при меланоме.

Может ли меняться стадия? 

Стадия заболевания, установленная в ходе обследования и постановки диагноза, не меняется, даже если со временем опухоль уменьшится или увеличится. Это важно для понимания, с чего началось заболевание, как оно протекает, и помогает избежать недопонимания между врачами, которые участвуют в лечении пациента на разных этапах. При изменении распространенности заболевания (например, появлении метастазов) к исходной стадии добавляется новая информация.

В случаях, когда опухоль полностью удалена и пациент был вылечен, но заболевание вернулось (случился рецидив), проводят повторное стадирование -  рестадирование. При этом новая информация добавляется к предыдущим данным, но не заменяет их. 

О чем говорит IV стадия? 

IV стадия практически всегда называется метастатической. Ее ставят, когда опухолевые клетки отделяются от первичной опухоли и через кровь (гематогенно), лимфу (лимфогенно) или другими способами распространяются по организму. 

При четвертой стадии используются системные методы лечения - химиотерапия или иммунотерапия. Они воздействуют на все злокачественные клетки (как первичной опухоли, так и метастазов). Поскольку опухолевые клетки есть в разных участках организма, маловероятно, что их все можно полностью уничтожить. Цель терапии при наличии метастазов - не излечение, а замедление и остановка роста опухолевых клеток, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента, максимальное продление его жизни. 

Как проводится стадирование?

Стадирование начинается с осмотра врача. Некоторые виды опухоли определяются визуально (например, рак кожи или молочной железы, их можно пропальпировать (прощупать), оценить размер и другие параметры. При осмотре можно определить, вовлечены ли расположенные рядом лимфоузлы в опухолевый процесс. 

Далее назначаются обследования: УЗИ, КТ, МРТ или другие неинвазивные методы исследования в зависимости от вида рака, чтобы подробнее оценить его характеристики и поражение других органов. 

Для постановки диагноза и стадирования необходимо подтверждение, что подозрительное образование действительно состоит из опухолевых клеток, и определение его гистологического типа. Для этого используются инвазивные методы диагностики, например, биопсия  - берется кусочек опухоли и под микроскопом оценивается его строение. 

Что такое TNM? 

TNM – один из самых распространенных способов стадирования, предложенный Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Для описания распространенности опухоли используются буквы и цифры. 

Алгоритм стадирования по TNM существует для опухолей практически всех анатомических органов. AJCC пересматривают систему каждые 5-7 лет, корректируя ее в соответствии с новыми данными. 

Зачем нужна единая система? 

Классификация TNM – это общепризнанный способ стадирования, применяемый во всем мире. Использование единой системы позволяет врачам разных специальностей и стран одинаково говорить и понимать друг друга, обмениваться опытом.

Что обозначает каждая буква? 

Каждая буква несет информацию о характеристиках злокачественного образования. Каждой букве присваивается цифра. 

• Т – tumor – это описание первичной опухоли, ее размеров и вовлечения окружающих органов в опухолевый процесс. Принимает значения от 0 до 4 – чем больше цифра, тем больше опухоль: 

ТХ – первичную опухоль невозможно оценить;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – рак in situ (дословно «рак на месте»): обнаружено скопление опухолевых клеток только в том месте, где они впервые появились, не распространяются на соседние ткани;

Т1-4 – цифра указывает на размеры опухоли и ее распространение на соседние ткани.

• N – nodes – лимфатические узлы: показывает распространение опухоли на соседние (регионарные) лимфатические узлы:

NX – регионарные лимфоузлы невозможно оценить;

N0 – регионарные лимфоузлы не поражены;

N1-3 – цифра указывает на количество пораженных регионарных лимфоузлов.

• М – metastasis – метастазы: показывает распространение опухоли на другие части организма:

М0 – метастазов нет;

М1 – метастазы обнаружены.

Затем результаты объединяют, и врачи выставляют общую стадию от 1 до 4. Чем выше цифра, тем крупнее опухоль и тем больше она распространилась по организму.

Как еще обозначаются стадии?

Стадии делятся на клинические и патологические. Клиническая стадия ставится до начала лечения на основе информации, полученной по результатам обследований (после осмотра, КТ, МРТ, биопсии и других методов). Патологическая стадия определяется с учетом дополнительных данных, полученных после операции и гистологического исследования удаленного материала. 

В диагнозе клиническая стадия обозначается буквой «с»: сТ4N1M0, патологическая - буквой «р»:  рТ4N1M0.

В некоторых случаях химиотерапию (или другую системную противоопухолевую терапию) проводят перед оперативным лечением – это называется неоадъювантная терапия. Стадия, отражающая изменение опухоли после проведенного лечения, обозначается буквами «ур» или «ус».

Рестадирование после рецидива заболевания в диагнозе обозначается буквой «r».

Как проводится стадирование опухоли? 

В постановке диагноза и последующем стадировании участвуют несколько врачей разных специальностей:

• патоморфологи – предоставляют данные о строении опухоли, ее биологических особенностях, которые тоже влияют на стадию опухоли;
• радиологи – описывают результаты визуализационных методов исследования, которые свидетельствуют о распространенности заболевания по организму;
• лечащий врач – объединяет информацию от разных специалистов и, совмещая ее с клиническими данными пациента, устанавливает общую стадию.

Какие еще факторы влияют на стадирование опухоли? 

На стадию опухоли, помимо распространенности в организме, могут влиять ее биологические свойства, т.е. характерные черты, которые отличают опухолевую клетку. На основе биологических свойств можно судить о вероятном течении заболевания, его агрессивности, ответе на лечение и давать прогноз. 

Например, с 2017 года (8-е издание классификации AJCC) при стадировании рака молочной железы, помимо категорий T, N, M, были добавлены еще 4 характеристики:

• статус рецепторов эстрогенов;
• статус рецепторов прогестерона;

Это рецепторы (белки) внутри клетки, чувствительные к естественным женским половым гормонам – эстрогену и прогестерону. Некоторые опухолевые клетки молочной железы имеют такие рецепторы. Соединяясь с гормонами (которые в норме есть у всех женщин вне менопаузы), они используют их для роста. 

• статус HER2;

Этот рецептор (белок) располагается на поверхности опухолевых клеток и способствует их росту. При опухолях с позитивным HER2-статусом назначается специальное лечение, направленное на блокировку этого рецептора. 

• степень дифференцировки опухолевых клеток (grade), т.е. насколько опухолевые клетки похожи на здоровые клетки организма. 

Ответы на эти вопросы врач-онколог получает от патоморфолога при исследовании опухолевого материала после биопсии или операции. 

А при меланоме в стадировании важны другие факторы:

• толщина опухоли по Бреслоу (степень прорастания в окружающие ткани): как правило, чем больше толщина, тем больше вероятность распространения опухолевых клеток по организму;
• изъязвление: повреждение кожи над меланомой и в пораженных лимфоузлах;
• при метастатической стадии обращают внимание на уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - фермента, который содержится в большинстве тканей организма и повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей. При меланоме он используется в качестве прогностического фактора, т.е косвенно указывает на примерное течение заболевания. 

Какие еще методы оценки бывают в онкологии? 

Система TNM используется для солидных новообразований, то есть развившихся не из клеток кроветворной системы (негемопоэтические опухоли).  Эта система не применяется для стадирования опухолей головного мозга, детских онкологических заболеваний, гематологических заболеваний (кроветворной системы). Для них существуют другие методы.

Например, для опухолей головного мозга (центральной нервной системы) нет единой системы стадирования. При выборе тактики лечения обращают внимание на: 

• гистологическую форму опухоли; 
• возраст пациента; 
• объем хирургического лечения и степень остаточной опухоли (удалена вся опухоль или только ее часть);
• молекулярные особенности (наличие мутаций, которые влияют на прогноз) и др. 

При гинекологических опухолях (например, рак яичников или маточных труб) дополнительно с TNM используется система FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов). В ней используются те же характеристики, что и в TNM: распространенность первичной опухоли, вовлеченность регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

При раке предстательной железы, помимо стадирования по TNM, используется шкала Глисона. С ее помощью по 5-балльной шкале оценивается, насколько клетки опухоли похожи на здоровые. Самый низкий балл (1) говорит о том, что клетки почти полностью похожи на здоровые, не измененные клетки. Самый высокий балл (5) ставится, если клетки практически не похожи на здоровые. Чем выше балл, тем агрессивнее опухоль.

Для чего используются разные методы и классификации?

Разные шкалы и классификации нужны, чтобы учесть особенности рака разных локализаций, которые влияют на течение заболевания и определяют, насколько агрессивна опухоль. Это помогает выбрать наиболее эффективное лечение.

Например, стадия, поставленная по FIGO при раке яичников, определяет объем операции (чем выше стадия, тем крупнее операция) или помогает выявить случаи, когда операция не эффективна и целесообразнее использовать системные методы лечения.

По шкале Глисона при раке простаты рассчитываются группы риска, которые влияют на прогноз и течение заболевания. 

Выводы

1. После полного обследования при установке диагноза определяется стадия заболевания, которая описывает распространение опухоли по организму. 
2. Стадия влияет на выбор лечения, прогноз для пациента, а также позволяет разным врачам понимать друг друга. 
3. TNM – это общепризнанная система стадирования, где каждая буква отражает характеристики злокачественного образования: Т - размеры и распространенность первичной опухоли, N - вовлеченность лимфоузлов, M - наличие метастазов.
4. Помимо размеров и распространенности опухоли, на стадию могут влиять ее биологические характеристики, отличающиеся в зависимости от места расположения.
5. Различные системы стадирования и классификации нужны, чтобы учесть особенности опухолей разных локализаций, которые влияют на течение заболевания и агрессивность опухоли, чтобы выбрать наиболее эффективное лечение.

Что еще почитать?

1. Статья о системе стадирования TNM от ресурса Up To Date (на английском языке).
2. Статья Американского онкологического общества о стадировании (на английском языке).