Лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО)

Кто проводит лечение 

Лечением ГИСО занимается врач-онколог. Если опухоль можно удалить хирургическим путем, в работу, помимо онколога-химиотерапевта, включается хирург-онколог. Если заболевание дало метастазы, основную роль берет на себя врач онколог-химиотерапевт. Он привлекает хирурга, если развиваются осложнения: кровотечения или непроходимость. 

Где проводится лечение 

Хирургическое лечение проводится в круглосуточном стационаре. Если лечение лекарственное, то с большой вероятностью оно будет проводиться в онкологической поликлинике (центр амбулаторной онкологической помощи) или в дневном стационаре. В дневной стационар пациент приходит на процедуры утром и уходит после их завершения, не оставаясь на ночь.

Кому проводится хирургическое лечение

Хирургическое лечение заболевания без метастазов

Цель хирургического лечения — полностью удалить опухоль, иногда вместе с частью органа.

Опухоли размером более 2 см должны быть удалены — в этом сходятся все рекомендации медицинских сообществ: Национальной комплексной онкологической сети (NCCN),  Европейского сообщества медицинских онкологов (ESMO). Однако нет единого мнения о тактике лечения небольших (1-2 см) ГИСО. Хотя за этими небольшими опухолями можно наблюдать, наилучшая частота контрольных осмотров и конкретные риски этой стратегии неясны. 

Тактика действий при ГИСО меньше 2 см

Согласно рекомендациям RUSSCO (Российского общества клинической онкологии) и NCCN, опухоли меньше 2 см лечат хирургически, если эти опухоли дают симптомы или если есть такие признаки по результатам эндоскопического УЗИ: 

• неровные края,
• полости с жидкостями,
• изъязвления,
• неравномерная ЭХО-структура.

Как проводится хирургическое лечение

Выбор метода операции (с разрезом брюшной стенки или через проколы) зависит от размера опухоли, ее расположения, опыта хирурга и центра, где проводится операция. ГИСО могут удалять лапароскопически (без широкого разреза брюшной полости, используя проколы на животе, куда вводят инструменты) или лапаротомически (когда посередине живота делается разрез).

Большие опухоли сложнее оперировать лапароскопически, есть вероятность разрыва капсулы опухоли. А это значительно повышает риск возвращения заболевания. 

Удаление лимфатических узлов при ГИСО, как правило, не проводится. 

Если перед операцией есть подозрение, что опухоль будет сложно удалить целиком, не повреждая капсулу, рекомендуется провести предоперационную терапию препаратом иматиниб. Так можно уменьшить размеры ГИСО, и хирургу будет проще удалить опухоль полностью. Как правило, хирургическое вмешательство проводят после 6-12 месяцев лекарственного лечения.

От чего зависит последующее лечение 

После операции есть два варианта: наблюдать пациента или проводить послеоперационную (адъювантную) терапию. 

Это зависит от: 

а) результатов операции: получилось ли удалить опухоль целиком, остались ли в крае удаленной ткани опухолевые клетки, не разорвалась ли капсула опухоли в процессе операции. Если опухоль удалена не полностью, в крае удаленной ткани есть опухолевые клетки или был разрыв капсулы опухоли, нужно проводить адъювантную терапию. 

б) риска рецидива. Если группа риска умеренная или высокая, нужно рассмотреть адъювантную терапию. Группу риска определяет врач.

б) наличия в опухоли определенных мутаций. 

Что в себя включает послеоперационная терапия

После хирургического лечения пациентам с высоким риском рецидива проводят адъювантную (послеоперационную) терапию препаратом иматиниб (400 мг в день 3 года). В некоторых случаях после молекулярно-генетического исследования сразу назначают повышенную дозу — 800 мг.

Хирургическое и местное лечение метастатического заболевания

Большинство опухолей, которые первоначально реагируют на иматиниб, позднее приобретают устойчивость к препарату из-за дополнительных мутаций в генах. Среднее время до прогрессирования — примерно два года. Препараты второй и третьей линии (то есть те, которые назначаются, если опухоль устойчива к иматинибу) не настолько эффективны. Поэтому если лечение иматинибом уже проведено, а опухоль и метастазы остались, иногда рассматривают удаление метастазов. Цель этой операции — устранить заболевание до развития вторичной (то есть развившейся после лечения) устойчивости к иматинибу и предупредить прогрессирование заболевания. Также при метастазах в печени иногда назначают локальные методы лечения: химиоэмболизацию, криоабляцию, радиочастотную абляцию. 

Кому проводится только лекарственное лечение ГИСО 

Пациентам с метастатической стадией ГИСО стартовое хирургическое лечение не проводится. При этом возможно рассмотреть удаление метастазов в процессе лечения. 

Стартовая терапия

У большинства пациентов лечение начинают с иматиниба в дозе 400 мг.  Он выпускается в таблетках.

При этом в опухоли могут быть мутации, которые помогают иматинибу работать лучше. Это  особая мутация в гене KIT: потеря участка 11 хромосомы. А вот изменение в 9 хромосоме, напротив, снижает эффективность иматиниба и требует назначения сразу бОльшей дозы препарата — 800 мг. 

Если на момент начала лечения неизвестно, какие в опухоли есть мутации, нужно принимать иматиниб в дозе 400 мг. При необходимости врач может повысить дозу до 800 мг. 

Есть группы пациентов, которым лечение иматинибом пользы не принесет, так как их опухоли нечувствительны к этому препарату:

• С мутацией «D842V в PDGFRA». Таким пациентам рекомендуется прием другого препарата — авапритиниб (не зарегистрирован в РФ)
• Пациенты, чьи опухоли, по результатам молекулярно-генетического исследования, не содержат KIT и мутаций в PDGFRA. Им рекомендуется участие в клинических исследованиях или прием препаратов регорафениб или сунитиниб. 

Вторая и последующие линии лечения 

Если на иматинибе произошло прогрессирование или лечение этим препаратом тяжело переносится пациентом, назначают другой препарат — сунитиниб. В случае неудачи в лечении сунитинибом переходят на препарат регорафениб. Кроме того, регорафениб может принести большую пользу пациентам, у которых есть мутации в экзоне 11 KIT или сукцинатдегидрогеназе (SDH).

После прогрессирования на регорафенибе также могут назначаться другие препараты из этой группы: пазопаниб, сорафениб, нилотиниб и другие. 

Выводы

• Хирургическое лечение ГИСО проводится, если опухоль дает симптомы или ее размер больше 2 сантиметров.
• В отношении опухолей меньше 2 сантиметров наилучшая тактика не ясна: это может быть как хирургическое удаление, так и наблюдение.
• Если удалить опухоль целиком сложно, проводят неоадъювантную (предоперационную) терапию.
• После хирургического удаления опухоли пациенты с высоким риском рецидива должны пройти лечение препаратом иматиниб в течение 3 лет. 
• Препаратом выбора в лечении метастатической ГИСО является иматиниб. 
• Есть мутации, которые снижают или повышают чувствительность к иматинибу.
• Есть группы пациентов с особенными молекулярными характеристиками опухоли, которым не проводят лечение иматинибом, а назначают другие препараты.

Что еще почитать?

Статья о ГИСО для пациентов от American Cancer Society (на английском языке).