Лечение мезотелиомы брюшины

Из-за редкости заболевания большая часть информации о лечении мезотелиомы брюшины получена из анализов отдельных медицинских центров. Рандомизированные исследования (золотой стандарт в оценке эффективности вида лечения) отсутствуют. Многие данные о лечении получены при наблюдении пациентов с мезотелиомой плевры и результаты перенесены на мезотелиому брюшины. Кроме того, мезотелиомы брюшины бывают разных гистологических подтипов, и от гистологических особенностей зависит поведение заболевания, выбор лечения и прогноз.

В лечении мезотелиомы брюшины применяются: 

1. циторедуктивная операция— хирургическое удаление максимально возможного (но не всего) объема опухолевой ткани;
2. гипертермическая интраоперационная перитонеальная перфузия с химиотерапией (HIPEC, хайпек) — введение разогретых до 40-42 градусов Цельсия химиопрепаратов в брюшную полость;
3. системная химиотерапия— использование внутривенных (реже — таблетированных) химиотерапевтических препаратов, действующих на все клетки организма.

Хирургическое лечение

Есть разные варианты расположения мезотелиомы брюшины. Это может быть как один большой опухолевый участок — узловая форма, так и множество мелких — диффузная форма. Опухоль может врастать на разную глубину и вовлекать важные структуры тканей. Характер роста мезотелиомы влияет на выбор врачом метода лечения. 

Мезотелиома брюшины в большинстве случаев ограничена брюшной полостью и не распространяется за ее пределы. Опухолевые узлы на брюшине часто бывают поверхностными и до поздних стадий не проникают глубоко в ткани, поэтому в большинстве случаев опухоль может быть полностью или почти полностью удалена.

При операции хирург стремится безопасно удалить максимально возможное количество опухолевых узлов мезотелиомы в пределах здоровых тканей, определяемых глазом хирурга. Когда удалены все видимые глазом очаги, циторедукция считается полной, хотя отдельные клетки остаются. Если видимые очаги остаются — неполной. 

Такие операции выполняют онкологи и абдоминальные хирурги, существуют также узкие специалисты по перитонеальному канцероматозу.

HIPEC 

Прямое внутрибрюшинное введение химиотерапевтических препаратов позволяет в несколько раз увеличить концентрацию препарата в брюшине по сравнению с внутривенным введением. Однако проникновение в ткани ограничено глубиной в несколько миллиметров. Раствор нагревают для лучшего проникновения в ткани. HIPEC лучше использовать при небольших очагах опухоли.

А можно и прооперировать, и HIPEC сделать?

Похоже, это имеет смысл для отдельных пациентов с диффузной формой мезотелиомы, отсутствием распространения заболевания за пределы брюшины, хорошим состоянием здоровья. В таких случаях может быть использовано сочетание циторедуктивной операции и HIPEC.

Есть несколько исследований с отличающимися друг от друга результатами.

При анализе 1514 пациентов из Национальной базы данных рака процент проживших пять лет и более составил: 

• 52 для подвергшихся циторедукции + HIPEC, 
• 42 для циторедукции плюс системная химиотерапия, 
• 22 только циторедукция, 
• 22 только химиотерапия, 
• 9 для тех, кого только наблюдали.

В другом похожем исследовании результаты для групп циторедукция + HIPEC и циторедукция + системная химиотерапия существенно не отличались. 

И хотя нет, как говорилось ранее, рандомизированных исследований, по информации из различных центров с внедрением сочетания циторедукции и HIPEC за последние десять лет продолжительность жизни таких пациентов заметно увеличилась.

Химиотерапию нужно проводить до или после операции?

Полезность до/послеоперационной химиотерапии не была изучена в крупных клинических исследованиях, поэтому это всегда сложный выбор в конкретной ситуации.

Пациентам, которым по какой-либо причине необходимо отложить циторедуктивную операцию и/или HIPEC, может быть проведена системная химиотерапия до операции. Также есть мнения, что химиотерапия перед операцией нужна всем пациентам с двухфазной и саркоматоидной мезотелимой (по результатам гистологического исследования), а также для случаев эпителиоидной мезотелиомы, когда прогнозируется неполная циторедукция.

Системная терапия после циторедуктивной операции и/или HIPEC может быть предложена пациентам с признаками высокого риска — наличие глубокой инвазии тканей, двухфазная гистология.

Для пациентов с оптимальной циторедукцией и без факторов риска раннего рецидива, системная терапия не рекомендуется.

Как проводится лекарственная терапия, если циторедуктивная операция и/или HIPEC не предполагаются?

Системная химиотерапия в этом случае чаще всего проводится по схеме, включающей пеметрексед и платиносодержащий препарат (цисплатин или карбоплатин). Может быть добавлен таргетный препарат бевацизумаб.

Важно: если в схему химиотерапии входит пеметрексед, для снижения токсичности необходимо одновременно принимать витамин B12 и фолиевую кислоту. 

Использование иммунотерапии при мезотелиоме брюшины — результат переноса данных по эффективности этой группы препаратов при мезотелиоме плевры. Комбинация ниволумаба с ипилимумабом была перенесена в рекомендации по мезотелиоме брюшины исходя из исследования на мезотелиоме плевры.

Есть лишь небольшие исследования с пациентами с мезотелиомой брюшины, где применялись иммунопрепараты не раньше 2 линии лечения, например, с тримелимумабом, авелумабом, пембролизумабом. Считается, что иммунопрепараты более эффективны для  мезотелиом с двухфазной и саркоматоидной гистологией.

Выводы

• Мезотелиома брюшины — агрессивное новообразование, возникающее из выстилающих брюшину мезотелиальных клеток.
• Большинство пациентов страдают диффузным поражением брюшины, а тяжесть заболевания и смертность почти полностью обусловлены развитием болезни в брюшине, а не отдаленным метастатическим распространением.
• Пациентам с отсутствием внебрюшинного распространения заболевания, хорошим общим самочувствием и прогнозом достижения полной хирургической циторедукции рекомендована циторедуктивная хирургия в сочетании с гипертермической интраоперационной перфузией брюшины с химиотерапией (HIPEC).
• Роль до- и послеоперационной химиотерапии не определена окончательно и должна всегда обсуждаться индивидуально.
• Пациентам, не подходящим для циторедукции и/или HIPEC, рекомендована системная химиотерапия.
• Большинству пациентов рекомендована схема, содержащая пеметрексед и препарат платины. 
• На данный момент недостаточно данных, чтобы сделать вывод о месте иммунотерапии в лечении мезотелиом брюшины.  

Что еще почитать?

• ERAS: Руководство по периоперационному уходу при циторедуктивной хирургии (CRS) с или без гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC) — Рекомендации общества: Часть I — Предоперационное и интраоперационное ведение (2020) англ.
• ERAS: Руководство по периоперационному лечению в циторедуктивной хирургии с или без гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) — Рекомендации общества: Часть II — Послеоперационное ведение и особые соображения (2020) англ.
• Международная группа по онкологии поверхности брюшины (PSOGI)/Европейская сеть по редким солидным ракам у взрослых (EURACAN): Перитонеальная мезотелиома — Руководство по клинической практике диагностики, лечения и последующего наблюдения (2020) англ.