Методы скрининга колоректального рака

Какие виды скрининга КРР существуют

Методы, используемые для скрининга колоректального рака, можно разделить на:

• Лабораторные — анализ кала на скрытую кровь (опухоль или полип могут кровоточить), поиск опухолевой ДНК.
• Эндоскопические — колоноскопия и  сигмоскопия. Процедура проводится с помощью специального инструмента — эндоскопа. На его конце закреплена маленькая камера для лучшей визуализации полости кишки и есть специальное приспособление, с помощью которого можно произвести биопсию (отщипнуть кусочек ткани для дальнейшего исследования под микроскопом) или даже полностью удалить пораженный  участок.
• Рентгеновские методы  — КТ-колонография. 

Анализ кала на скрытую кровь с помощью гваяковой кислоты (gFOBT) 

Как проводится: пациент приобретает тест-системы, затем делает образцы трех последовательных стулов.

Плюсы:  

1. Безболезненность.
2. Безопасность.
3. Возможность выполнения теста в домашних условиях.

Минусы:

1. Необходимо ежегодно выполнять тестирование.
2. Для выполнения теста необходимо сделать три последовательных забора кала, то есть потребуется 3 дня. 
3. В случае положительного результата требуется проведение колоноскопии.
4. Результаты могут быть положительными и при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ, что не является признаком КРР. 
5. Производитель тестов рекомендует соблюдать определенную диету перед выполнением теста (за неделю до пробы из рациона исключают красное мясо, т. к. в нем содержится гемоглобин, и растительные продукты, богатые пероксидазой  — хрен, дыню, цветную капусту). Также требуется отменить прием витамина С, НПВС. Хотя необходимость диеты не была доказана. 

Иммунохимическое исследование кала на кровь (Fecal immunochemical test, FIT)

Как проводится: пациент приобретает контейнер для сбора кала в аптеке/больнице/у врача. После забора анализа и, по возможности, в течение 24 часов  необходимо доставить образец стула в лабораторию (можно даже отправить посылкой). 

Плюсы: 

1. Для выполнения теста необходимо выполнить всего один забор образца кала (в отличие от анализа кала на скрытую кровь с помощью гваяковой кислоты).
2. Перед выполнением теста не требуется соблюдения специальной диеты, отмены лекарственных препаратов. 
3. Процедура не требует специальной подготовки кишечника (очищения), применения седативных средств (как, например, при колоноскопии).
4. Не требуется много времени для выполнения теста, поэтому нет необходимости брать отгулы/больничные. 
5. Иммунохимическое исследование кала обладает более высокой  чувствительностью (то есть реже “пропускает” заболевание), чем анализ кала на скрытую кровь на основе гваяковой кислоты.

Минусы: 

1. Необходимость ежегодного выполнения теста.
2. Если результаты теста будут положительными, т.е. в анализе кала обнаружен гемоглобин крови, необходимо проведение колоноскопии для поиска поражения и биопсии образования (забор кусочка ткани для дальнейшего его изучения под микроскопом).
3. Уступает  КТ-колонографии и колоноскопии в чувствительности: результаты теста могут быть отрицательными у людей с наличием опухоли, в то время как при проведении КТ-колонографии и колоноскопии повреждение было бы обнаружено.
4. Результаты могут быть положительными, хотя кровотечение возникло из  верхних отделов ЖКТ, что не является признаком КРР.

Многоцелевой анализ ДНК стула (sDNA-FIT, MT-sDNA или FIT-DNA) 

Цель — поиск измененной опухолевой  ДНК и иммунохимическое исследование гемоглобина крови в кале.

Как проводится: пациент приобретает набор для выполнения теста в аптеке/больнице/у врача. Затем дома собирает весь образец стула и отправляет его в компанию, занимающуюся тестированием.

Плюсы:

1. Нет ограничений в питании и требования отмены лекарственных препаратов перед забором анализа. 
2. Не требуется подготовка кишечника, применение седативных средств.
3. Не требуется много времени для выполнения теста, поэтому нет необходимости брать отгулы/больничные.

Минусы:

1. Некоторые пациенты болезненно переносят тот факт, что для анализа необходимо сдать стул “целиком” (то есть полный объем).
2. При положительном результате необходимо проведение колоноскопии.

Колоноскопия 

Как проводится: во время процедуры пациент находится в позиции лежа на боку. Врач вводит через прямую кишку эндоскоп и тщательно осматривает слизистую. Эндоскоп проходит до места соединения толстого и тонкого кишечника. В случае обнаружения повреждения врач “отщипывает” кусочек ткани для дальнейшего его изучения. Во время процедуры пациент может ощущать давление, вздутие, дискомфорт. Исследование занимает около 20 минут.

Плюсы: 

1. Колоноскопия - окончательный тест для выявления предраковых аденом и колоректального рака.
2. Метод обладает высокой чувствительностью (при наличии болезни колоноскопия покажет патологические изменения).
3. Колоноскопия позволяет обнаружить, выполнить биопсию, а также в некоторых случаях полностью удалить подозрительные образования сразу.

Минусы: 

1. Тщательная подготовка кишечника, включающая строгую диету (из питания убираются продукты, содержащие большое количество клетчатки, а именно: фрукты, ягоды, овощи, хлеб) и прием препаратов (Фортранс, Флит Фосфо-сода), способствующих очищению кишечника.
2. При проведении колоноскопии без использования седативных препаратов (вещества, вызывающие поверхностный сон, во время которого снижена болевая чувствительность) процедура может вызвать неприятные, порой, болезненные ощущения.
3. Если же седативные препараты использовались, то крайне редко, но могут развиться осложнения, связанные с применением седативных препаратов (угнетение дыхания, снижение давления, аритмия). Поэтому процедура проводится в клинике в присутствии врачей, и при развитии нежелательных явлений помощь оказывается незамедлительно.
4. Существуют определенные риски развития осложнений колоноскопии — перфорация (сквозное повреждение стенки кишки),  кровотечение и инфекционные осложнения. Но риски таких событий крайне малы. Например, перфорация при скрининговой колоноскопии случается у 1-10 пациента из 10000.
5. Высокие требования к оснащению клиники и профессиональной подготовке специалистов.

Сигмоскопия

Исследование толстого кишечника с помощью более короткого, чем при колоноскопии, эндоскопа. В отличие от колоноскопии, эндоскоп при сигмоскопии доходит лишь до селезеночного угла, то есть визуализируется только левая половина толстой кишки. При этом 41-45% КРР развивается в правой половине толстого кишечника.

Основной плюс сигмоскопии — не требуется седация, т. к. процедура переносится легче, чем колоноскопия.

Минусы: нет визуализации правой половины толстой кишки, риск пропустить новообразование.

Капсульная эндоскопия 

Исследование полости кишечника, при котором вместо обычного эндоскопа используется крошечная камера, заключенная в капсулу. Пациент проглатывает капсулу, а сделанные снимки передаются на специальное устройство, закрепленное на пациенте. Эти снимки затем будут использованы врачом.  Метод используется у пациентов, у которых по каким-то причинам не удалось провести колоноскопию. Но исследования, сравнивающие этот метод со стандартом — колоноскопией — дали противоречивые результаты. Пока этот метод не является основным методом выбора.

КТ-колонография

Как проводится: пациент ложится на бок.  С помощью специальной трубки в прямую кишку вводится воздух, который расправляет стенки толстой кишки (это  улучшает визуализацию). Дальше выполняется само КТ-исследование. Врач-рентгенолог изучает снимки для выявления патологических образований. В отличие от колоноскопии при КТ-колонографии не предусмотрена возможность биопсии/удаления образования. В случае обнаружения подозрительных образований пациенту придется делать колоноскопию.

Плюсы:

1. Подходит для пациентов, которым противопоказана колоноскопия.
2. Нет болезненных и неприятных ощущений во время проведения исследования.

Минусы: 

1. Необходимость подготовки кишечника: соблюдение диеты в течение нескольких дней до процедуры, прием слабительных средств и препаратов, маркирующих содержимое кишечника. 
2. Риски возникновения осложнений, связанных с процедурой. Например, перфорация  случается чаще, чем при колоноскопии.
3. Лучевая нагрузка.
4. Уступает колоноскопии в точности.

Как понять, какой метод подходит

Выбор способа скрининга зависит от ряда факторов: предпочтений пациента, эффективности и доступности теста, его безопасности, комфорта и стоимости.

На данный момент предпочтительными методами скрининга являются колоноскопия и иммунохимический анализ кала на скрытую кровь. 

Лучшим скрининговым тестом является тот, который пациент готов пройти в соответствии с инструкциями по тесту. Поэтому выбор метода скрининга определяется совместно врачом и пациентом. 

Как часто следует проходить обследования

Это зависит от риска развития колоректального рака и от того, какой метод скрининга был выбран. Люди с высоким риском нуждаются в более частом обследовании, а также в более раннем начале скрининга.

Большинство людей не относятся к группе высокого риска, поэтому они могут выбрать один из следующих графиков (начиная с 45-50 лет):

• Колоноскопия каждые 10 лет;
• Гибкая сигмоидоскопия каждые 5-10 лет;
• КТ-колонография каждые 5 лет;
• Многоцелевой анализ ДНК кала каждые три года;
• Высокочувствительная гваяковая проба каждый год;
• Иммунохимический анализ кала каждый год.

Выводы

• Существуют разные методы скрининга КРР. Основные из них — исследование кала на скрытую кровь, колоноскопия и КТ-колонография. 
• В настоящее время предпочтение отдается колоноскопии и иммунохимическому исследованию кала.
• Самое важное в выборе конкретного теста — готовность пациента проходить его качественно и своевременно. 

Что еще почитать?

• Руководство по скринингу колоректального рака для пациентов (на английском языке)
• Статья UpToDate про скрининг КРР.