Дополнительные методы хирургического лечения рака толстой кишки

Внутрибрюшная химиотерапия (HIPEC, PIPAC)

Один из методов лечения метастазов — хирургическая циторедукция, то есть удаление видимых хирургу очагов опухоли на брюшине и пораженных органах. На следующем этапе в брюшную полость вводят нагретый до определенной температуры раствор химиопрепарата. Эта процедура называется HIPEC. Более совершенный ее вариант — введение химиопрепарата в виде аэрозоля под давлением (PIPAC).

Внутрибрюшная химиотерапия была описана в США в 1995 году. Ее идея в том, что оставшиеся после операции клетки опухоли погибнут, если воздействовать на них химиопрепаратом при высокой температуре.

Однако при HIPEC препарат распределяется неравномерно по участкам брюшины. Поэтому в 2011 году немецкие хирурги впервые начали применять аэрозольное распыление химиопрепарата по брюшной полости (PIPAC). Так препарат всасывается лучше.

Обе методики не входят в стандарты лечения ни в одной из стран, поскольку циторедукция с внутрибрюшной химиотерапией — операция с возможными крайне тяжелыми осложнениями. Именно поэтому крупные международные онкологические сообщества рекомендуют их применение только в опытных центрах в рамках клинического исследования. Это значит, что польза и риски должны быть рассмотрены индивидуально для каждого пациента на врачебном консилиуме. Хирург должен оценить, возможно ли полное удаление всех метастазов, а химиотерапевт — нельзя ли достичь тех же результатов без операции.

Кому показана внутрибрюшная химиотерапия?

К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос не существует. Но одно из главных условий: удаление всех метастазов должно быть теоретически возможным. То есть они не должны находиться на значимых органах или крупных сосудах, которые невозможно удалить или заменить протезом. Перед операцией хирург должен подробно рассказать о возможных преимуществах и осложнениях вмешательства. Также необходимо описать пациенту, что будет происходить, если эту операцию не выполнять. Только после этого пациент принимает решение.

Резекция метастазов 

Резекция метастазов — это хирургическое удаление опухолевых очагов в печени или легких. Может выполняться как при удалении первичной опухоли кишечника, так и отдельно. Это дает пациентам шанс прожить дольше или же излечиться, если метастазы удалены полностью. 

Метастазы можно удалять, если они небольшие (менее 4 см в диаметре), одиночные, не задевают жизненно важные структуры (например, крупные сосуды). Множественные метастазы можно удалять только в том случае, если после операции останется достаточно функционирующей ткани печени. Бывает так, что изначально метастазы не подлежат удалению, но их уменьшают при помощи лекарственной терапии, чтобы дать возможность хирургам провести операцию. 

Если метастазы слишком большие или находятся в обеих долях печени, за несколько недель до запланированной операции по удалению большого объема печени (нескольких сегментов/одной из долей) проводят химическую или радиоэмболизацию.  В ходе этой процедуры приток крови к метастазу блокируется химио- или радиопрепаратом. Пораженный участок уменьшается в размере, после чего хирургу легче его удалить. Объем здоровой ткани печени при этом даже немного увеличивается.

Из-за возможных тяжелых осложнений такой операции обязательно оценивать пользу и риск с учетом мнений группы специалистов (химиотерапевт, хирург, радиолог) и самого пациента.

Абляция 

Заменить или дополнить хирургические методы можно методикой абляции. При этой процедуре физические факторы разрушают метастаз, после чего он постепенно замещается фиброзной тканью (рубцом).

Радиочастотная абляция (РЧА) используется чаще всего. Под контролем компьютерной томографии или ультразвука через кожу в опухоль вводится тонкий, похожий на иглу зонд. Затем на кончик зонда подается электрический ток, высвобождающий высокочастотные радиоволны, которые и разрушают метастаз.

При микроволновой абляции (МВА) через зонд подаются электромагнитные микроволны, которые создают высокую температуру внутри опухоли, разрушая ее. Этот метод лечения используется для более крупных очагов (до 6 см в диаметре).

При криоабляции через тонкий металлический зонд в очаг подается газ низкой температуры. Этот метод позволяет работать с опухолями более 6 см.

В некоторых учреждениях химиотерапевтические препараты вводят непосредственно в печень. Такой подход называется печеночной внутриартериальной химиотерапией. Однако до сих пор нет данных, лучше ли этот подход, чем стандартная внутривенная химиотерапия.

Кому показаны дополнительные методы?

В большинстве случаев цель этих методик — замедлить распространение заболевания или уменьшить объем опухоли. Все методы имеют противопоказания и не во всех случаях улучшают качество и продолжительность жизни пациента. Поэтому решение о наилучшем подходе к лечению метастатических форм рака толстой кишки всегда должно приниматься индивидуально. Обязательно нужно учитывать особенности течения болезни, обсуждать плюсы и минусы должна группа специалистов (химиотерапевт, радиолог, хирург).

Выводы

• При метастатической стадии колоректального рака иногда применяют метод полной циторедукции с внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC).
• Это процедура с потенциально тяжелыми осложнениями, поэтому может применяться только в специальных медицинских центрах после обсуждения командой специалистов. 
• Методы местного воздействия на метастазы в печени (разные виды абляций) должны подбираться индивидуально, на онкологическом консилиуме. 

Что еще почитать?

• Информация для пациентов с перитонеальном карциноматозом на сайте ФГБУ «НМИЦ Радиологии Минздрава России» (на русском языке)
• Обзор для пациентов клиники UChicagoMedicine (на английском языке)
• Обзор методов локального лечения от American Cancer Society (на английском языке).