Передается ли рак толстой кишки по наследству?

При наследственном опухолевом синдроме человеку передаются от родителей мутации, повышающие риск возникновения конкретных типов рака в течение жизни. Наследуемых мутаций, повышающих риск рака толстой кишки, много. Их так много, что стали выделять отдельные группы наследственных опухолевых синдромов. 

В случае рака толстой кишки наследственные опухолевые синдромы бывают двух видов:

• наследственный полипозный рак толстой кишки;
• наследственный неполипозный рак толстой кишки или синдром Линча.

Между ними есть различия в том, как именно возникает заболевание, как его можно лечить, а также какие еще заболевания могут сопровождать рак толстой кишки.

Наследственный полипоз и его виды

Это большая группа наследственных синдромов. Их объединяют:

• риск развития рака толстой кишки;
• этапы появления рака - прохождение через стадию аденомы (доброкачественного полипозного новообразования) толстой кишки;
• редкая встречаемость - несколько случаев на миллион человек;
• возможно появление доброкачественных новообразований за пределами толстой кишки (см.далее).

Какие варианты семейного полипоза выделяют?

• при семейном аденоматозном полипозе наследуется мутация гена АРС. 10 человек из 10 при семейном аденоматозном полипозе до 70 лет заболевают раком толстой кишки;
• при ювенильном полипозе кишки наследуется мутации гена STAT4. 6 человек из 10 заболевают до 70 лет;
• при синдроме Пейтца-Егерса наследуются мутации генов  STK11 и LKB1. Повышается риск образования гамартом (доброкачественных новообразований). При этой разновидности синдрома 6 человек из 10 заболевают раком толстой кишки до 70 лет;
• при синдроме Коудена наследуется мутация гена PTEN. 1 человек из 8 заболевают раком толстой кишки до 70 лет. 

Помимо рака толстой кишки при некоторых вариантах наследственного полипоза встречаются также доброкачественные новообразования: остеомы, липомы, фибромы, гепатобластома. Также могут возникать доброкачественные новообразования центральной нервной системы, щитовидной железы.

Другой пример более обширного влияния на организм - синдром Пейтца-Егерса, при котором, помимо рака толстой кишки, встречаются гамартомы (доброкачественные опухоли) матки, яичника и яичников, легких. 

Обнаружение указанных доброкачественных новообразований (10 и более аденом толстой кишки либо две и более гамартомы) позволяет подозревать наличие у пациента одного из вариантов наследственного полипоза. 

Почему наследственный полипоз приводит к образованию рака толстой кишки

При наследственном полипозе толстой кишки аденом может быть очень много. Они могут быть “раскиданы” на протяжении всей кишки в количестве 10 и более штук. Опасность этой ситуации при наследственном полипозе в том, что аденомы в таком случае часто выступают как этап возникновения рака. Как это происходит?

Одна из мутаций, приведенных выше, приводит к образованию аденомы. В аденоме могут возникать все новые и новые мутации, способные привести к развитию рака. Этап перехода от аденомы в рак толстой кишки занимает в среднем девять лет. Поэтому все, что повышает риск образования аденомы толстой кишки, повышает образование риска рака толстой кишки, хотя и не делает его абсолютным и стопроцентным.

Что такое синдром Линча и почему он приводит к раку толстой кишки

Синдром Линча отличается от полипозного наследственного рака по ряду параметров:

• синдром Линча встречается чаще,  чем наследственный полипозный рак (один человек из 400);
• стадия аденомы при синдроме Линча короче, чем в ненаследственных случаях рака толстой кишки и при наследственном полипозном раке: в среднем она составляет 35 месяцев. Поэтому у таких пациентов аденомы обнаруживаются в единичном количестве, либо не обнаруживаются вовсе - они успевают “дойти” до стадии рака;
• в отличие от наследственного полипозного рака при синдроме Линча происходят совершенно другие мутации. В результате их воздействия “выключаются” функции важных белков: MSH1, MSH6, MSH2, PMS или EPCAM Эти белки  занимаются “починкой” генетического материала (ДНК) клетки. Если какой-то из перечисленных белков “не работает”, возникают проблемы и с “ремонтом” ДНК. И тогда возникают мутации, приводящие к раку толстой кишки и других органов. В этом суть синдрома Линча.

При синдроме Линча рак возникает у 7-8 человек из 10 в сравнительно раннем возрасте (до 40 лет). Помимо рака толстой кишки, при синдроме Линча с разной частотой встречаются:

• рак эндометрия - до 7 случаев синдрома Линча из 10;
• рак мочевыводящих путей и мочевого пузыря - до 3 случаев из 10; 
• рак поджелудочной железы - 1-2 из 10; 
• рак желудка - до 3 случаев из 10; 
• рак яичников - 1 случай из 8; 
• рак тонкой кишки - 1 человек из 12; 
• злокачественные новообразования головного мозга и кожи  - до 1 человека из 20.

Как понять, есть ли риск рака толстой кишки в семье

Сделать это невозможно без эпизодов онкологического заболевания.  На возможный риск наследственного рака толстой кишки в семье указывают следующие обстоятельства, если они сочетаются друг с другом:

• наличие  рака толстой кишки/ эндометрия/ яичников/ желудка/ тонкой кишки/мочеточника/почечной лоханки/желчевыводящих путей/поджелудочной железы/злокачественные новообразования головного мозга (глиобластома)/кожи - не менее, чем у трех родственников (в том числе одного ближайшего - мать/отец/брат/сестра);
• наличие вышеописанных заболеваний в двух последовательных поколениях (“мама - бабушка”);
• вышеописанные заболевания, по крайней мере, в одном случае были диагностированы до 50 лет.

Важно понимать, что эти критерии говорят лишь о возможном риске возникновении рака у других членов семьи заболевшего.

Что делать, если в семье были случаи рака толстой кишки

1. Наличие одного или нескольких вышеописанных критериев - показание для того, чтобы заболевший раком толстой кишки проконсультировался с врачом-генетиком.  Также это повод для генетического тестирования - поиска синдрома Линча.
2. В случае, если генетическое тестирование не сделано, родственникам пациента необходимо проводить колоноскопию каждые 1–2 года, начиная с 20 лет, а в возрасте старше 40 лет – ежегодно. Родным первой степени родства женского пола (дочь) необходимо ежегодно обследоваться на рак эндометрия и яичников. 

Как обнаружить наследственный рак толстой кишки 

Методы диагностики рака толстой кишки при наследственных синдромах такие же, как и при ненаследственном раке. 

При подозрении на наследственный характер возникшей аденомы/рака толстой кишки, показано проведение молекулярно-генетического тестирования для выявления мутаций. При сочетании факторов, вызывающих подозрение насчет наследственного рака и соответствующих мутаций, ставится диагноз наследственного опухолевого заболевания.

Как лечить наследственный рак толстой кишки 

Методы лечения рака толстой кишки при наследственных синдромов такие же, как и при ненаследственном раке.

Однако, пациенты с метастатическим раком при синдроме Линча - кандидаты для проведения иммунотерапии  пембролизумабом, которая может быть эффективна в их случае.

Выводы

• Каждый десятый случай рака толстой кишки связан с наследственными  мутациями.
• Наследственные мутации - это устойчивые изменения в ДНК, передаваемые “по наследству” от родителей.
• К вариантам наследственного рака толстой кишки относятся синдром Линча и наследственный полипозный рак.
• Наследственные мутации повышают риск возникновения рака толстой кишки и других новообразований в течение жизни.
• Случаи рака толстой кишки в семье (не менее трех случаев, из которых один - близкий родственник, а также возникшие в возрасте ранее, чем 50 лет) служат поводом к генетическому консультированию и более раннему началу скрининга. 
• Методы диагностики и лечения наследственного рака толстой кишки аналогичны принципам ведения пациентов с ненаследственным раком.
• У пациентов с синдромом Линча на определенном этапе лечения может быть эффективно применена иммунотерапия.

Что еще почитать?

Синдром Линча (Наследственная неполипозная колоректальная карцинома; ННПКРК). Справочник MSD (на русском языке)

Рекомендации ассоциации онкологов России по лечению рака толстой кишки, 2020  (на русском языке).