Анатомические формы колоректального рака

Как расположение опухоли влияет на характеристики болезни

• Правосторонний КРР (ПКРР) возникает в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе и/или поперечной ободочной кишке.
• Левосторонний КРР (ЛКРР) возникает в селезеночном изгибе, нисходящей и/или сигмовидной кишке.

В зависимости от расположения КРР протекает как два совершенно разных заболевания одного и того же органа. Различия связаны с тем, что две половины толстой кишки имеют разное происхождение, разное кровоснабжение, выполняют разные функции. Из-за разницы в функциях на разные части кишки в процессе жизни воздействуют разные факторы (отличаются характер каловых масс и бактерии, которые в них функционируют). Различия в происхождении эпителия толстой кишки (правая половина развивается из средней кишки, а левая - из задней кишки) могут определять различия в его восприимчивости к канцерогенам окружающей среды. 

Поведение КРР также сильно зависит от анатомического расположения опухоли, что, в свою очередь, влияет на ее молекулярные и иммунологические характеристики. Понимание этих особенностей позволяет улучшить диагностику и  подобрать наиболее эффективное лечение.

Особенности клинических проявлений, диагностики, лечения и прогноза рака ободочной кишки

При правостороннем колоректальном раке (ПКРР)

Встречается преимущественно у женщин и пожилых людей. Чаще возникает при синдромах наследственного рака.

Правая половина толстой кишки отличается более крупным калибром с тонкой стенкой. Ее содержимое жидкое, поэтому непроходимость возникает только на поздних стадиях. Единственными жалобами могут быть усталость и слабость, вызванные тяжелой анемией. 

При гистологическом исследовании ПКРР чаще выявляют зубчатые аденомы или муцинозные аденокарциномы. Часто они плохо дифференцированы, т.е. перестали быть похожими на ткань, из которой произошли. 

Опухоли при ПКРР обычно имеют плоское строение. Они не возвышаются над поверхностью эпителия кишки, поэтому их сложнее заметить при проведении колоноскопии.

Из-за трудностей в диагностике ПКРР обычно выявляют на более поздних стадиях, когда опухоли уже более распространенные и крупные.

Наличие Т-клеток в этих опухолях связано с лучшим прогнозом и менее частым появлением метастазов.

ПКРР плохо реагируют на обычную химиотерапию, но лучше поддаются иммунотерапии. Хирургическое вмешательство на ранних стадиях включает удаление полипов или эндоскопическую диссекцию, а на поздних – правостороннюю гемиколэктомию (удаление части ободочной кишки) из-за особенностей кровоснабжения. 

Возникновение метастазов при ПКРР чаще контактное – перитонеальный карциноматоз. Т.е. клетки опухоли не "улетают" по сосудам, а переносятся на здоровую ткань при соприкосновении с опухолевой. Раньше это приводило к плохому исходу, однако с развитием некоторых новых видов лечения выживаемость среди этой группы пациентов улучшились.

При левостороннем колоректальном раке (ЛКРР)

Встречается преимущественно у мужчин и в раннем возрасте. Однако после 50 лет возникает с большей частотой чем ПКРР.

Левая половина толстой кишки имеет меньший просвет, содержимое более оформленное, поэтому здесь раньше возникает непроходимость. Начальным проявлением может быть частичная непроходимость с коликообразными болями в животе или полная непроходимость. Стул может быть с прожилками или с примесью крови. 

В ходе гистологического исследования ЛКРР чаще выявляют тубулярные, ворсинчатые аденомы и типичные аденокарциномы. 

Опухоли при ЛКРР обычно имеют полиповидное строение (заметно возвышаются над поверхностью кишки), их легче обнаружить при колоноскопии на ранних стадиях. 

ЛКРР лучше реагирует на адъювантную химиотерапию. Также для его лечения эффективна таргетная терапия, включая терапию против EGFR или против VEGFR. Хирургическое вмешательство на ранних стадиях включает удаление полипов или эндоскопическую диссекцию, а на поздних – левостороннюю гемиколэктомию.

При ЛКРР опухоли чаще дают метастазы в печень и легкие.

В то же время ЛКРР имеет лучший прогноз.

Особенности клинических проявлений, диагностики, лечения и прогноза рака сигмовидной кишки

Т.к. сигмовидная кишка расположена с левой стороны, то ее диагностика и лечение имеет такие же особенности, как и другие ЛКРР. Хирургическое вмешательство на ранних стадиях включает удаление полипов или эндоскопическую диссекцию. На поздних стадиях можно провести изолированное удаление только сигмовидной кишки из-за особенностей кровоснабжения.

Выводы

• ПКРР и ЛКРР – это два совершенно разных заболевания одного и того же органа. Они имеют разные молекулярные, иммунологические и гистологические характеристики. 
• ПКРР чаще возникает у женщин, пожилых людей, а также при наследственных синдромах. Он выявляется на более поздних стадиях, потому что чаще протекает бессимптомно, а при проведении колоноскопии имеет плоский вид, что затрудняет выявление опухоли. Чаще дает метастазы контактным путем. Плохо реагирует на химиотерапию, лучше – на иммунотерапию (для опухолей с MSI-high). Прогноз с этим заболеванием хуже, чем при ЛКРР. 
• ЛКРР чаще возникает у мужчин и более молодых. Имеет полиповидную форму, чаще происходит повреждение опухоли и может давать ранние симптомы. Выявляется раньше благодаря введению программ скрининга. Хорошо реагирует на адъювантную химиотерапию и таргетную терапию. Метастазы дает чаще в печень и легкие. Прогноз лучше, чем при ПКРР.

Что еще почитать?

• Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 22 (на русском языке).
• Материалы MSK (на английском языке).
• Материалы Mayo (на английском языке).
• NHS (на английском языке).