Кому показано эндоскопическое лечение

Кому подходит эндоскопическое лечение 

Большинство случаев колоректального рака возникают из полипов (аденом). Злокачественная опасность аденомы зависит от ее размера и гистологических характеристик. Считается, что превращение нормальной слизистой оболочки в аденому, дисплазию, а затем в проникающий рак занимает много лет. 

Если у пациента находят полипы с признаками рака в начальной стадии (in situ) или полип с тяжелой дисплазией, ему назначают эндоскопическое лечение. Такое лечение может проводиться и пациентам со злокачественными полипами. Злокачественным полип называется, если он прорастает в подслизистую оболочку и имеет стадию Т1.  Если рак прорастает в мышечную оболочку (Т2 стадия), то эндоскопическое лечение уже не проводится, т.к. является недостаточным. 

Эндоскопического лечения злокачественных полипов достаточно, если они могут быть удалены все вместе. Эндоскопического лечения недостаточно, если есть хотя бы один из следующих признаков высокого риска: 

• низкодифференцированная гистология  - признак того, что клетки не похожи на нормальные клетки кишечника; 
• лимфоваскулярная инвазия (LVI) или периневральная инвазия (PNI)  - когда опухолевые клетки проникают в мелкие лимфатические сосуды или в пространство около нервов. Это увеличивает риск их распространения по организму;
• почкование опухоли - есть очаги изолированных раковых клеток или скопление из пяти или более раковых клеток на краю полипа;
• опухолевые клетки на краю удаленного полипа;
• глубина подслизистого прорастания рака ≥1 мм. 

Неполное удаление опухоли, невозможность оценить края удаленного полипа или наличие одного или более признаков высокого риска - это все говорит о вероятности прорастания опухоли в ближайшие лимфатические узлы. Значит, нужно выполнять дополнительную, более радикальную операцию - удаление части кишечника.

Как проводится лечение

Через прямую кишку вводится гибкое устройство с камерой, чтобы осмотреть кишку. Затем таким же способом вводятся необходимые инструменты и происходит удаление полипов. Пациент в это время находится под наркозом. Преимущество этого метода лечения в том, что не проводится ни единого разреза. Все манипуляции проводятся через прямую кишку. 

Виды эндоскопического лечения 

Полипэктомия

Проводится для полипа на ножке или небольшого (до 10 мм) полипа без ножки. Полип удаляется без разреза оболочек кишки. Обычно это делается при помощи инструмента в виде петли, который надевается на основание полипа и срезает его. 

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Удаление большого полипа без ножки в области подслизистой оболочки. Такой способ позволяет полностью удалить слой слизистой оболочки. Обычно для разделения слоев стенки кишки между ними вводится жидкость. 

Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки

Используется специальный нож для рассечения, который позволяет полностью удалить полип со слизистым и подслизистым слоем кишки.

Насколько эффективно эндоскопическое лечение 

Есть данные, что у 8 из 100 пациентов в удаленном полипе найдут рак, который в дальнейшем может прорастать в слизистый слой стенки кишки. Доля аденом с гистологическими признаками рака растет с увеличением размера полипа.  При небольших аденомах (меньше 5 мм) риск составляет 1-2%. При аденомах среднего размера (5-10 мм) риск возрастает до 7-12%. И еще больше риск: от 20 до 30% - при больших аденомах (больше 1 см). 

Анализ более чем 70 исследований показал, что среди 5167 пациентов с Т1 стадией рака толстой кишки после эндоскопического лечения рецидив произошел у 3 человек из 100. Большинство рецидивов происходили в течение 6 лет после операции. 

Большинство случаев колоректального рака появляется из полипов. Их удаление позволяет большинству пациентов излечиваться от рака на ранних стадиях или и вовсе не допустить его развития.  

Какие осложнения могут быть после эндоскопического лечения 

Как и у любой процедуры, у эндоскопического лечения есть возможные осложнения. 

Это может быть кровотечение, если в процессе операции будет затронут крупный кровеносный сосуд. Такое осложнение встречается примерно у 2-10 пациентов из 100. Злокачественные полипы, размер основания которых более 1 см, имеют большую вероятность развития кровотечения. 

Второе важное осложнение - перфорация: состояние, когда в стенке кишечника формируется отверстие. Случается примерно у 2 из 100 пациентов при эндоскопической резекции слизистой. При эндоскопической резекции подслизистой, эта вероятность увеличивается до 10 человек из 100. 

Как правило, уже во время операции могут быть замечены признаки, что возможно осложнение. Врач может оставить такого пациента под наблюдением или принять профилактические меры. Например, чтобы предотвратить кровотечение или перфорацию, во время эндоскопического лечения в основание опухоли вводятся сосудосуживающие вещества  или накладываются специальные зажимы. 

Выводы

• Методами эндоскопического лечения являются: полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки. 
• Эндоскопическое лечение рака ободочной кишки проводится пациентам со стадией Tis или T1 при отсутствии факторов высокого риска. 
• Если есть факторы высокого риска, то пациенту после эндоскопического удаления опухоли необходимо выполнять дополнительную операцию - резекцию толстой кишки. 
• Осложнениями лечения могут стать кровотечение и перфорация кишечника. Вероятность развития этих осложнений невелика. 
• В процесс эндоскпического лечения врач проводит специальные мероприятия: накладывает зажимы, вводит сосудосуживающие препараты, чтобы снизить вероятность развития осложнений. 

Что еще почитать?

1. Colorectal Cancer Guide for Patients in Russian - Информационный справочник для пациентов с колоректальным раком из России от Европейского сообщества по онкологии (ESMO).