Химиотерапия при колоректальном раке

Кому показана химиотерапия? 

При колоректальном раке химиотерапия может использоваться как основной метод лечения или сочетаться с другими видами терапии. Ее роль зависит от стадии заболевания и расположения опухоли: в толстой или прямой кишке.

Если у пациента рак толстой кишки и нет метастазов во внутренних органах, костях, основная цель лечения — полностью избавиться от опухолевых клеток. Тогда химиотерапию назначают только после операции (до операции химиотерапия не используется). Она направлена на уничтожение оставшихся после хирургического лечения опухолевых клеток, которые не видны ни глазом, ни на КТ или МРТ. Как правило, химиотерапию назначают при III стадии, когда опухолевые клетки обнаруживаются в удаленных лимфоузлах. Действие химиотерапии в такой ситуации направлено на то, чтобы снизить риск возврата болезни (рецидива). 

При II стадии заболевания послеоперационную химиотерапию могут назначить, если у пациента есть факторы риска. Их определяет лечащий врач. 

При I стадии лечение ограничивается операцией.

Если у пациента рак прямой кишки и нет метастазов, химиотерапию могут назначить перед операцией,  чаще в комбинации с лучевой терапией. Ее основная цель в таком случае — уменьшить размер опухоли и улучшить результаты операции. Если на первом этапе проводится операция, то химиолучевая терапия может быть назначена после нее.

Если химиотерапию проводят перед операцией или после нее, она обычно длится от 3 до 6 месяцев. Время зависит от конкретного режима и факторов риска.

Если у пациента IV стадия колоректального рака (есть метастазы), химиотерапия является основным методом лечения. Иногда ее назначают перед операцией по удалению метастазов из печени. 

Химиотерапия действует системно и через кровеносную систему достигает большинства органов и клеток организма. Ее эффект направлен на предотвращение дальнейшего развития болезни: роста опухоли, появления новых метастазов. Еще один эффект химиотерапии — уменьшение симптомов заболевания. В такой ситуации химиотерапия часто сочетается с таргетной терапией, что еще больше снижает риск прогрессирования и рецидива.

Лекарственное лечение в случае IV стадии обычно продолжают, пока не случится:

• Прогрессирование заболевания — ситуация, когда по результатам КТ или МРТ становится понятно, что опухоль перестает реагировать на химиотерапию. Например, опухоль или метастазы продолжают расти или появляются новые метастазы. В таком случае назначают другие химиопрепараты (часто вместе с таргетными), то есть переходят на  следующую линию лечения.
• Непереносимая токсичность — ситуация, когда вред от химиотерапии (то есть побочные эффекты) перевешивает потенциальную пользу от нее. В таком случае либо уменьшают дозу химиопрепаратов, либо меняют их на менее токсичные (но часто они менее эффективны). Иногда химиотерапию отменяют вовсе. 

Какие лекарства используются? 

При химиотерапии колоректального рака используют определенные группы препаратов.  Их популярность у врачей-онкологов связана с хорошей эффективностью и не очень тяжелыми побочными эффектами. Как после операции, так и при метастатической стадии чаще всего используются препараты из группы фторпиримидинов (5-фторурацил, капецитабин), а также препараты платины (оксалиплатин). Они входят в комбинированные режимы FOLFOX (ФОЛФОКС) и XELOX (КСЕЛОКС), состоящие из двух химиопрепаратов. 

При метастатической стадии также могут назначать иринотекан в сочетании с оксалиплатином (режим FOLFIRI) или так называемый «триплет» — режим, состоящий из 5-фторурацила, оксалиплатина и иринотекана  (FOLFOXIRI). 

Если у пациента есть метастазы, химиопрепараты часто сочетают с таргетной терапией. Это такие препараты, как бевацизумаб, цетуксимаб/панитумумаб, афлиберцепт, регорафениб. Таргетные препараты назначают в зависимости от мутаций, которые есть в опухоли. В сочетании с химиотерапией они улучшают результаты выживаемости. 

Способы введения препаратов

Обычно химиотерапевтические препараты — это растворы для внутривенного введения. Лекарство разводят на физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно капельно в стационаре или в кабинете амбулаторной химиотерапии под контролем медицинского персонала. Введение занимает от нескольких минут (медленное струйное введение) до нескольких часов. Часто используются помпы для длительных введений, которые могут занимать до 46 часов. Помпа располагается в специальной сумке-переноске, которую удобно носить с собой. Введение препарата происходит автоматически с низкой скоростью.

Химиотерапию можно вводить через периферический венозный катетер (в вены на руке) или через центральный, который устанавливается в более крупные вены с толстыми стенками (ЦВК, порт-система, пик-катетер). В таком случае снижается риск экстравазации (выхода химиопрепарата из вены в окружающие ткани) и связанных с этим побочных эффектов. Подробнее - в статье "Способы введения препаратов". Существуют также таблетированные формы химиопрепаратов. Их нужно принимать ежедневно в течение нескольких дней на протяжении цикла. Принимать таблетированные формы пациент может самостоятельно в домашних условиях.

Как понять, какая терапия лучше? 

Выбор конкретного режима химиотерапии зависит от многих факторов, например:

• стадии заболевания,
• мутаций, которые произошли в опухоли,
• режимов химиотерапии, которые назначались в прошлом,
• сопутствующих заболеваний,
• предпочтений пациента.

Схему химиотерапии выбирает лечащий врач, который в каждом конкретном случае оценивает всю информацию о пациенте и особенностях конкретной опухоли. Учитывают также данные клинических рекомендаций и клинических исследований.

Выводы

• Химиотерапия — один из основных методов лечения колоректального рака.
• Она используется как основной или дополнительный метод лечения.
• Основная цель химиотерапии — воздействовать на опухолевые клетки через кровоток и снизить риск рецидива болезни.
• Основные препараты, которые используются при лечении колоректального рака: фторурацил и оксалиплатин.
• Чаще химиотерапия вводится внутривенно капельно, но есть и таблетированные формы препаратов.
• Выбор схемы и режима лечения зависит от конкретной ситуации. Выбор делает лечащий врач совместно с пациентом.

Что еще почитать?

• Обзорная статья про лечение колоректального рака от национального института рака (на английском языке).
• Обзорная статья от клиники Мейо (на английском языке).