Возможна ли профилактика рака молочной железы?

Как изменить образ жизни, чтобы снизить риски?

Избыточная масса тела связана с более высоким риском развития рака молочной железы и ряда других видов рака. Американское Онкологическое общество рекомендует поддерживать здоровый вес при помощи сбалансированного питания и физической активности. Под физической активностью понимается 150-300 минут активности средней интенсивности (например, быстрая ходьба или прогулка с собакой) или 75-150 минут активности высокой интенсивности (бег, плавание и так далее) в неделю.  

Следует избегать или ограничить употребление алкоголя. В последнее время появляется все больше данных об отсутствии “безопасной” дозы алкоголя. Исследования показывают, что с каждыми 10 граммами этилового спирта, потребляемыми ежедневно, риск развития рака молочной железы увеличивается приблизительно на 10-11%. Для тех, кто не хочет полностью отказываться от этой привычки, желательно ограничиться одним дринком алкоголя в день (1 дринк соответствует 350 мл пива или 150 мл вина, или 45 мл крепких алкогольных напитков).

Есть и другие факторы, которые модифицировать сложнее. Например, известно, что длительное кормление грудью снижает риск развития рака молочной железы. Но существуют разные жизненные ситуации, когда это трудно или невозможно.

Может ли прием лекарств повлиять на риски?

Использование гормональной терапии в менопаузе может увеличивать риск развития рака молочной железы. Перед назначением такого лечения необходимо обсуждать с врачом индивидуальные риски и возможность назначения негормонального лечения. 

Профилактика рака груди у групп высокого риска

Лекарственная терапия

Риск-редуцирующая лекарственная терапия — применение гормональных противоопухолевых препаратов с целью уменьшения вероятности заболеть раком молочной железы. ASCO (американское общество клинической онкологии) рекомендует обсудить с врачом профилактическую лекарственную терапию гормональными препаратами для снижения риска развития рака молочной железы женщинам:

• от 35 до 70 лет с прогнозируемым 5-летним абсолютным риском 1,66 % и более;
• у которых выявлен неинвазивный рак;
• у которых выявлена атипичная гиперплазия молочной железы; 
• проходившим лучевую терапию на область груди в возрасте до 30 лет (например, при лечении лимфомы).

Профилактическая гормональная терапия НЕ рекомендуется:

• пациенткам после перенесенного тромбоза глубоких вен, легочных артерий, инсультов или в период длительного постельного режима;
• беременным, планирующим беременность или кормящим.

С пофилактической целью применяются следующие препараты: тамоксифен, ралоксифен, оff-label (не по показаниям в инструкции) — эксеместан, анастрозол. Любой из препаратов назначается в таблетках сроком на 5 лет. В России тамоксифен, эксеместан и анастрозол зарегистрированы для лечения рака молочной железы. Это значит, что для профилактики они могут применяться только по решению консилиума.

Перед началом приема препаратов у женщин в менопаузе обязательно проводится денситометрия для оценки наличия остеопороза, это может повлиять на выбор лекарственного средства.

Тамоксифен блокирует эффект эстрогена в ткани молочной железы. Его можно применять у женщин как до менопаузы, так и после. По данным метаанализа, тамоксифен снижает риск возникновения инвазивного рака молочной железы примерно на треть. А другое исследование показало, что из 100 женщин, принимающих тамоксифен, в среднем заболело 2 женщины, из 100 не принимающих — 3.

Перед решением вопроса о приеме тамоксифена важно обсудить возможные побочные эффекты на фоне терапии. Самые распространенные из них: подъем артериального давления, тошнота, приливы, сыпь, слабость, боли в суставах. Встречаются гораздо реже, но сильнее влияют на здоровье: тромбозы, рак эндометрия, катаракта. 

Ралоксифен в России не зарегистрирован.

Эксеместан и анастрозол относятся к группе ингибиторов ароматазы. Они блокируют фермент, который отвечает за образование эстрогена. Эти препараты можно принимать только женщинам в менопаузе. Ингибиторы ароматазы снижают риск возникновения инвазивного рака молочной железы примерно на половину. Из 100 женщин, регулярно принимающих препарат для профилактики рака молочной железы, по статистике заболеют 2 женщины, из 100 женщин, не принимающих его, — 4. На фоне приема ингибиторов ароматазы чаще, чем на фоне приема тамоксифена, встречается остеопороз и патологические переломы, что ограничивает применение препаратов данной группы в профилактических целях.

Решение о назначении конкретного препарата принимается совместно пациенткой и врачом в зависимости от факторов риска, возраста, менопаузального статуса, сопутствующих заболеваний и ожиданий от лечения.

Профилактическое хирургическое вмешательство

NCCN (Американская организация по борьбе с раком) рекомендует рассмотреть возможность удаления молочных желез у пациенток с наследственными формами рака молочной железы (BRCA мутацией, TP53, PTEN, CDH1, STK11). Риск развития заболевания у пациенток с BRCA  мутацией достигает 70%. 

По данным исследований, профилактическое удаление обеих молочных желез у пациенток с мутациями снижает риск развития рака молочной железы до 90%. Допустимы операции с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

Для пациенток с мутациями в некоторых случаях также может быть рекомендовано удаление яичников и маточных труб. Появляются данные о том, что это может снизить риски, но в настоящий момент такая операция проводится скорее для снижения риска развития рака яичников. 

Нужно ли профилактически удалять вторую молочную железу после перенесенного рака молочной железы?

В последнее время оперировать вторую молочную железу стали чаще. Во многом это связано с изменением хирургической техники и улучшением косметических результатов. Тем не менее риск возникновения рака во второй молочной железе (контралатерального рака)  при отсутствии мутации BRCA часто переоценивают. В среднем заболевает повторно 2−4 женщины из 100. Пока точно неизвестно, снижается ли вероятность смерти от рака после профилактического удаления второй молочной железы. Решение принимается исключительно на основании желания пациентки и возможностей лечащего врача.

У пациенток с BRCA мутациями риск контралатерального рака молочной железы, по разным источникам, составляет от 25 до 65%. По данным этого исследования, профилактическое удаление второй молочной железы снижает риск смерти от рака молочной железы в 2 раза.

Выводы

• Поддержание здоровой массы тела, отказ от курения и алкоголя, кормление грудью достоверно снижают риска развития рака молочной железы. 
• Решение о приеме профилактических препаратов принимается совместно пациенткой и врачом после обсуждения ожидаемой пользы и рисков.
• При профилактическом приеме препаратов возможны побочные эффекты, поэтому важно принимать их под контролем врача.
• У пациенток с мутациями, ассоциированными с высоким риском рака молочной железы, стоит рассмотреть возможность профилактического удаления обеих молочных желез.
• Профилактическое удаление второй молочной железы после перенесенного рака молочной железы оправдано с точки зрения увеличения продолжительности жизни только для пациенток с BRCA ½ мутациями.

Что еще почитать?

• Факторы риска рака молочной железы (на английском языке).
• Статья о профилактической мастэктомии (на английском языке).